脑血栓形成入院记录.doc

呼和浩特健安医院
入 院 记 录
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单 位：
性别：
职务或职业：
年龄：
入 院 日期：
婚否：
病史采取日期：
民族：
病历记录日期：
籍贯：
病情述者：
患者本人
主 诉：左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。
现病史：一周前在行走过程中突感左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏，无耳鸣及视物旋转，无恶心呕吐。就诊于当地门诊，测血压180/100mmHg,建议其就诊上级医院，明确诊断。患者于次日就诊于呼和浩特市人民医院，头颅CT示：；。住院给予口服药物+输液治疗，治疗的第三日，症状明显缓解。昨日出院，今就诊我院，希望继续巩固治疗。门诊以“； 3级 极高危组”收入院，病程中无发热，无腹痛、腹泻，饮食好、睡眠可。大、小便均正常。
既往史：于2012年6月发现高血压病，最高血压200/120mmHg，口服药物控制血压，平素血压控制在160/90-100mmHg。否认急慢性传染病史，否认外伤手术史。
个人史：出生并生长于原籍，否认到过流行病疫源地及疫水接触史，否认长期放射线、毒物接触史。无烟酒嗜好。
婚育史：23岁与一健康女子结婚，G3P2，配偶患有糖尿病，子女体健。
家族史：否认有家族遗传性疾病史及类似病史。
体 格 检 查
一般状况：℃， P74次/分 R18次/分 BP 160/100 mmHg
神志清晰，语言稍感不利，查体合作。
皮肤粘膜：未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅：形态正常，无压痛；头发白，分布稀疏。右侧抬头纹消失。
眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明
，对光反射及调节反射灵敏。
耳：听力正常，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，鼻唇沟向左偏斜。
口腔：唇红，口角稍向左歪斜，部分牙脱落，舌红，伸舌右偏，咽无充血。
颈部：软，气管位置居中， 颈静脉无怒，甲状腺未触及肿大。
胸廓：双侧对称无畸形；呼吸：频率18次/分，节律齐，乳房无触痛及肿块，右侧浮肋前端压痛阳性。
肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙无增宽变窄。
触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心脏：望诊：心前区无隆起。
触诊：，无震颤，无摩擦感。
叩诊：，第三肋间3cm ,第四肋间 第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2 .5cm ,第三肋间4cm ,第四肋间6cm第五肋间8cm（左锁骨中线至前正中线距离 9cm）。
听诊：心率74次/分，律齐，A2＞P2。未闻及心包摩擦。
桡动脉有力，脉搏频率74次/分，节律齐。
腹部：
望诊：平坦，未见肠蠕动波。
触诊：腹软，无压痛及反跳痛。
肝脏--未及。