波浪式荷包缝合法在PPH治疗混合痔中应用.doc

1 波浪式荷包缝合法在 PPH 治疗混合痔中应用【关键词】波浪式荷包缝合法· 黏膜环形切除术·痔 Longo 在 1998 年首先报道的吻合器痔上黏膜环形切除钉合术( procedure for prolapse and haemorrhoids , PPH ) ,以其痛苦小、恢复快、术后并发症少等优点深得患者的欢迎[1 -3] ,但术后残余外痔或皮赘是一个常见而棘手的问题[ 4], 并导致较多患者对 PPH 术后效果感到不甚满意。本研究采用波浪式荷包缝合法治疗混合痔 66 例,取得较好的治疗效果, 总结报道如下。 1 资料与方法 一般资料 200 4年10月— 200 7年8 月济南市长清区人民医院肛肠外科和山东大学第二医院肛肠外科各收治混合痔 48 例和 18例, 共计 66例。其中男 36例,女 30例, 年龄 38~ 68 岁,平均年龄 岁。Ⅲ度痔 22 例, Ⅳ度痔 44例。发病时间 3~ 28年, 平均病程 年。 66 例均采用过 2 药物治疗, 其中 28 例曾行硬化剂注射治疗,5 例行痔胶圈套扎术, 11 例有 1 次痔切除手术史,6 例有 2 次痔切除手术史。 手术方法 术前准备术前清洁灌肠,备皮,骶管麻醉下取侧卧位或膀胱截石位, 肛周常规消毒铺巾。 PPH 采用江苏常州易连吻合器。 肛镜件的置入及固定扩肛件适当扩肛,将脱垂的外痔核在肛周做一标记(图 1A ), 然后将脱垂的外痔核全部回缩肛内(图 1B )。4 把无创钳钳夹相应肛缘皮肤,插入肛镜件, 使其下缘与肛缘水平平行, 与直肠方向一致。准确放置后, 在肛缘 2、5、8、 11 点各缝 1 针固定肛镜件, 取出扩肛件。 荷包缝合的定位和吻合口的设定对于痔核较小且对称的痔, 采用单荷包缝合法, 以痔核下缘、痔核大小或(和) 直肠黏膜松弛程度综合确定吻合口,一般在肛镜件下缘上 ~ cm 处, 使荷包缝合呈波浪状, 波浪状缝合的高点与低点距离在 ~ cm (图 1C )。 3 对于较大和巨大型痔核采用双荷包缝合, 2 个荷包缝合的定位方法不同:第1 个荷包缝合位置由痔核上缘、痔核大小或(和) 直肠黏膜松弛程度综合确定, 在肛镜件下缘上 ~6 cm 处, 主要使荷包尽量在一个平面上(图 1D );第2 个荷包缝合位置主要参照痔核下缘、痔核的脱垂程度, 荷包缝合可设计在痔核的上半部分,根据各象限的黏膜脱垂程度, 使第 2 个荷包缝合呈波浪状, 有选择地切除脱垂较严重象限的黏膜; 2 个荷包的距离在 ~ cm (图 1E )。 荷包缝合方法确定缝合位置后,旋转缝扎件, 从 3 点位起针沿直肠黏膜下层均匀缝合 1 圈,深度位于疏松的黏膜下层,一般为 4~6 针。单荷包缝合时波浪的弧度为脱出痔核高度的 1/3 ; 双荷包缝合时第 1 个荷包在一个平面上, 第2 个荷包的起针点在第 1 个荷包起针点的对侧, 采用波浪式缝合, 荷包缝合时离痔核 1~2 cm 处即形成弧形, 弧的高度为脱出痔核高度的 1/3 。 推送痔组织及收紧击发荷包缝好后,不打结,过缝1针; 以食指或无创伤钳将痔核及脱出的肛管组织完全推送复位;吻合器头端伸入到荷包上端,从侧孔引出荷包线, 收紧并持续用力牵引,吻合器旋到最紧时击发(图 1F )。 4 2 结果手术时间 10~ 25 min , 平均 20 min 。 66 例吻合均一次成功, 术后 3~4d 脱出痔均完全回纳。术后住院时间 2~5d, 7~ 10d 恢复正常工作。术后 48h内8 例患者出现吻合口轻度疼痛, 给予曲马多 100 mg 肌肉注射缓解。尿潴留 5 例,考虑与术后肛门疼痛和麻醉方式有关,留置导尿 1d 后拔除。术后下腹轻胀痛或肛门下坠感 8 例,对症处理后症状消失。术后出血 1例, 肾上腺素纱布卷压迫止血成功。术后无肛门失禁、肛周感染、脓肿及吻合口狭窄。 66 例患者出院后随访 3 个月~ 3年, 65 例肛外痔核回缩, 1 例回缩不全,无感觉性排便失禁及肛门狭窄。 3 讨论 PPH 的适应证为Ⅲ~Ⅳ度脱垂型内痔。有观点认为 PPH 手术不适合于伴有明显外痔的患者[5], 而实际上单纯Ⅲ~Ⅳ度内痔极少, 大多数Ⅲ~Ⅳ度的内痔均伴有不同程度的环状或半环状外痔, 相当一部分患者单纯行 PPH 术后仍有 5 明显肛缘水肿、外痔血栓或外痔回缩不良以及再次痔脱垂, 这也是患者不满意的主要原因。有术者在 PPH 术后, 使用切除的方法来处理肛缘仍残留的外痔或皮赘, 以取得肛门形态美观的效果, 这种做法违背了 PPH 手术的原理, 给患者带来术后的疼痛。残留外痔或皮赘的主要原因:1 )混合痔的外