违章作业造成检修人员死亡事故.docx

违章作业造成检修人员死亡事故
一、事故经过
某电厂一期输煤系统的运行工作由甲工程部担当，一期输煤系统的维护工作由乙工程部担当。
2006年3月6日，乙工程部工作负责人侯××办理了热力机械第一种工作票，票号为

违章作业造成检修人员死亡事故
一、事故经过
某电厂一期输煤系统的运行工作由甲工程部担当，一期输煤系统的维护工作由乙工程部担当。
2006年3月6日，乙工程部工作负责人侯××办理了热力机械第一种工作票，票号为SM1R0603020；工作内容为：A斗轮机斗轮轴承更换（一、二期输煤）；打算时间为：2006年3月6日12时开头至2006年3月9日17时30分完毕。在实行了A斗轮机停电等安全措施后，工作许可人许可自2006年3月6日12时5分开头工作。
3月9日上午10时35分，侯××口头通知甲工程部运行班长闫×，A斗轮机试运转。10时50分，闫×口头通知斗轮机司机王×，A斗轮机送电试运行。10时55分，在A斗轮机的检修安全措施撤除后，司机王×点动试转；11时30分，闫×通知王×启动A斗轮机空转；11时55分，闫×通知另一斗轮司机崇××吃完午饭后接王×操作A斗轮机，崇××12时30分左右接王×，王×在交接班时交待崇××，斗轮机要始终试转。
12时38分，乙工程部侯××领贺×（死者，非本工作班成员）到A斗轮机检查螺栓紧固状况。两人到A斗轮机后从左侧登上斗轮机悬臂，打手势示意崇××停顿A斗轮机，未向其做出任何交待。司机崇××将A斗轮机停顿运转。此时，侯××、贺×两人进入该斗轮机的斗轮中紧固螺栓。


13时左右，崇××想到接班时王×曾交待斗轮机要始终试转，欲重新启动斗轮机，便走出驾驶室，站在斗轮机过道处（离斗轮约15m左右）看是否有人，当看到斗轮机四周没有人时，回到驾驶室，先按了启动警铃（约10s左右），随后便启动A斗轮机。这时突然发觉一个人从斗轮上跳下来，便马上停顿斗轮机，此时贺×已经被旋转的斗轮带起甩到倒流板的箅子上。贺×经抢救无效死亡。
二、缘由分析
（1）乙工程部违反“两票”治理规定，在工作过程中随便更换工作班成员，检修设备传动不押工作票，已经传动的设备再次检修，仍旧不办理任何手续，靠手势联系停电。现场治理混乱，随便性大。检修人员在无任何安全措施的状况下作业，是造成事故的直接缘由。
（2）甲工程部违反“两票”治理规定，检修设备传动不押工作票，检修人员要求停电的设备，再次运行前检查不仔细，虽然按了警告铃，但没有时间间隔，没有起到警示作用，是造成事故的间接缘由。
三、暴露出的问题
发电公司作为业主，对外委单位的监视治理不力，导致现场有章不循，违章作业现象严峻，治理混乱。
四、防范措施
（1）各单位安全第一责任者要结合事故教训，亲自组织讨论本单位“两票”使用及治理存在的问题，按规定完善本单位“两票”使用和治理实施