ICU常见护理诊断及护理要求措施.doc

ICU常有护理诊疗及护理要求举措
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ICU常有护理诊疗及护理要求举措
标准实用
ICU常有护理诊疗及护理举措
清理呼吸道低效或无效与患者昏倒，无法自主咳嗽排痰有关
护理举措：
保证病人舒坦体位。
翻身拍背，每2小时一次。
做好生活护理。
躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。
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标准实用
保持肢体功能地点，并行肢体按摩。
补充分够水分，加强腹部按摩，预防便秘。
自理能力缺陷与意识、精神障碍等有关
护理举措:
做好生活护理：如口腔护理，擦浴等。大小便后实时清洁肛周及会阴，随时改换污染的衣被。
每2小时翻身拍背一次。
实时除去口鼻腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。
躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。
严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防备烫伤、冻死
语言交流障碍与气管插管、气管切开，患者昏倒，意识障碍等有关
护理举措：
主动关心和询问病人的感觉及需要。
耐心倾听病人的语言，鼓励其表达清楚。
气管插管、气管切开病人发音不清时，教会并鼓励其会使用手语，利于病人表达自己的需要。
脑组织灌输量不足与颅内出血，颅内压升高，脑水肿等有关
护理举措：
1病人静卧，抬高床头15-30o体位，意识障碍者去头侧卧位，禁卧患侧，并保持头
部正直，防备呼吸不畅。
高流量吸氧，保持呼吸道通畅。
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标准实用
吸痰前先吸入纯氧或过分通气，防备脑缺氧。
持续心电监护监测生命体征的变化，一旦出现异样，实时报告医生办理。
5视病情调节输液速度，正确记录24小时进出水量。
保持各个管道通畅，并亲密察看引流的量，色度，若出现异样实时报告医生并协
助办理。
遵医嘱实时、正确留取各样查验标本
意识障碍与脑水肿、脑缺氧等有关
护理举措：
监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反响。
保持舒坦体位，每2小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功能位。
保持呼吸道通畅，实时吸除口鼻腔分泌物。
预防继发性损害：以床栏、压束带保护病人，防备坠床；眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。
做好有关生活护理
有体液不足的危险与高热、使用高渗利尿剂等有关
护理举措：
1严格按医嘱输液，正确记录24小时进出量，出现异样实时报告医生。
高热时实时补充水分、实时采取降温举措。
腹泻呕吐的病人暂禁食，免得加重胃肠负担。
严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意察看利尿效果。尿多、尿糖阳性时遵医嘱使用抗利尿及降糖药物。
脑脊液外漏时，正确记录漏液量。
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有受伤的危险与意识障碍、精神障碍等有关
护理举措：
卧床病人使用气垫床。
帮助病人改变体位时，动作轻稳，方法正确。
使用拘束带时，不可环形缠绕肢体，松紧以拘束后能容纳一个手指为宜。
对躁动、精神障碍患者遵医嘱使用镇静剂。
严格掌握热水袋及冰袋使用指征，预防烫伤或冻伤。
做好生活护理。