日照市人民医院医保智能审核控费系统.docx

日照市人民医院医保智能审核控费系统
需求方案
该系统是针对国家医改关于医保控费政策对医院在电子处方，医嘱，过程中存在过度诊疗、分解用，项LI,药、分解住院'超范围用，项LI，药等违反医保政策的情况进行智能审核〜建立起一套用药监测系统〜实否与诊断存在冲突问题
□）给药途径审查,提根据药品说明书规定的用药途径和禁止的用药途径〜对处方所开的实际用药途径进行审查〜不符合规定的将提示警示
6）给药频次审查
,根据药品说明书规定的用药频次〜对处方所开的实际频次进行审
查〜不符合规定的将提示警示
7）药品用量审查
,本功能对药品的单次量、单日量进行审查。审查的依据是检查药品的实际用量是否大于药品说明书规定的极量
8）重复给药审查
,本对同种、同类、同成份的药品进行审查〜是否存在重复用药的问题
9）特殊人群之特殊年龄审查
,根据患者年龄对一些特殊年龄的人〜例如老年人、儿童、新生儿等用药审查
10）特殊人群之妊娠和哺乳期审查
,根据患者生理状态判断〜当为妊娠期或哺乳期妇女时〜其处方药品中是否存在不适合妊娠期或哺乳期妇女使用的药品
11）特殊人群之肝功能问题审查
,根据患者生理状态判断〜当为肝功能不全或者严重肝功能不全时〜其处方药品中是否存在不适合（严重）肝功能不全人使用的药品
12）特殊人群之肾功能问题审查
,根据患者生理状态判断〜当为肾功能不全或者严重肾功能不全时〜其处方药品中是否存在不适合（严重）肾功能不全人使用的药品
13）临床诊断不全审查
,提示在处方中未按照标准开处方诊断
14）门诊用药品种数超5种审查
,提示在处方中用药数量超过规定5个药品
15）抗菌药物分级权限进行审查
,提示开处方医生是否有权限开立限制使用、特殊使用抗菌药物
16）患者药物过敬史审查
,本功能通过数据接口获得病人过墩史信息〜对处方中与过敬史有
关的药物或者可能出现类似过敬反应的药物进行提醒〜即“交义
过敬”〜促进医生更安全的使用药品
4、医学公式等工具查询
5、药品说明书查询
输入药品首拼关键字或者药品名称关键字〜可查询相关药品说明书
、药品相互作用和配伍查询6
7、常用医学公式
8、中药用药禁忌
9、相关医药法律法规
10、违规〜不合理处方查询
11、医师咨询：
此功能是平时医生和药师互动用的〜医生可以咨询问题〜药师回答。
12、智能根据病人的诊断、用，项口，药〜提示医生当前处方，医嘱，是否存
在违规信息。
二、功能模块要求要求
序号项U及技术要求
医保智能审核
（系统内部分规则）












（范围指定）




限儿童使用项目
限性别使用项目












XX系统内置规则罗列至此，另本系统可以根据院方需求自定义添加。

事前审核监控系统的主要功能是在医生通过HIS系统为患者开具处方或
开立医嘱时，对处方（医嘱），一旦出现超临床规则、超医保规则的药品或项LI异
常，系统将实时发出警示，减少或避免处方中的不合理用药行为、处方中的违
规诊疗行为，这种通过实时提醒从源头把关的形式也大大提高了医院医保部门
对医保处方的审核工作效率。事前审核监控系统不仅能对医生所开具的处方或者医嘱起到规则监控的作用，并可以以当前数据为基础和医保科建立信息通道
进行及时信息交流，沟通相关处理意见，并对交流记录进行全息存储以为后期查询、申诉提供有效数据。
，可将医院一段时间、某医生、某科室或全院的处方（医嘱）数据进行智能审核分析，并通过分析结果，为医院医保科或医院管理者提供综合