交通事故索赔申请书.docx

交通事故索赔申请书

交通事故索赔申请书1
事故时间：
　　年 月 日 时 分 登记时间：
　　年 月 日 事故地点：
　　当事方 当事人姓名 驾驶证号码 车辆号牌 品牌车型 联系电话 保险承保公司 报案8 页
　　意外发生的地点及经过：
　　受伤部位及伤势：
　　请如实填写以下诊疗经过
　　意外是否报告公安部门?口是口否
　　若是，请写明事故处理单位名称及地址/联系电话：
　　疾病适用
　　本次疾病首次出现症状的日期和描述：
　　请如实填写以下诊疗经过
　　既往是否有相同住院病史?若有，请详述：
　　本次住院过程中有无转院?若有，请详述：
　　若发生身故，是否已经或将会由法医调查死因?
　　口是口否
　　如是，请详述：
　　若发生身故，尸体是否已经检验或解剖?
　　口是口否
　　如是，请将检验或解剖报告副本交本公司。
　　若身故或发生重大疾病，请列出被保人最后一次治病的医院/医生名称及地址、诊治日期、病因。
　　特别提示：根据20__年3月20日中国保险行业协会关于统一使用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的会议精神，本公司对之前未按行业规范签订的重大疾病保险合同，将在客户理赔时，按有利于客户的原则处理。交通事故索赔申请书4


一、交通事故索赔申请书模板
　　申请人：__，男，19__年_月__日生，住址：__，电话：___。
　　被申请人：__，男，19__年__月__生，住址：。
　　申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经__人民法院做出____号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。
　　请求目的：
　　1、请求被申请人支付经济损失赔偿款_____元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止；
　　2、被申请人承担申请执行费用。
　　事实与理由：_____
此致
　　__人民法院
　　申请人：
　　二0__年__月__日


　　二、交通事故赔偿所需要的材料
　　身份证、驾驶证、行车证、保单、银行账户、责任认定书、维修发票、赔偿凭证，如果涉及人伤的需要病例、医疗发票、伤者身份证，涉及伤残的还要伤残鉴定书。
　　应提供下列材料的原件：
　　（1）受伤者身份证、户口本、在杭州的居住证明（如果有）；
　　（2）道路交通事故认定书；
　　（3）门诊病历本；
　　（4）医院住院病历；
　　（5）医疗费发票、后续医疗费证明，残疾辅助器具费发票；
　　（6）关于休息误工的医疗诊断证明、劳动合同、工资单或者收入证明、个人所得税交税证明，扣发工资收入证明(如果有)；
　　（7）关于需要护理的证明、护理费发票或收条；
　　（8）交通费住宿费票据；
　　（9）关于需要营养的诊断证明（如果有）；
　　（10）司法鉴定书和鉴定费发票（如果已鉴定）；
　　（11）未成年子女或年迈父母的户口本、以及视情况提供家庭兄弟姐妹户籍证明(如果有)；


　　（12）视情况提供其他材料。
　　三、交通事故赔偿注意什么
　　交通事故赔偿应当注意以下几个问题：
　　1、保护好现场并及时报警当发生交通事故时，要注意保护好现场，及时报警及急救120，以便交警部门查清交通事故发生的原因及双方责任的认定，当事人或委托当时发生交通事故时在一起的人及时向交警部门反映事故发生的真实情况。这样有利于分清双方责任。发生交通事故后保护好现场十分重要，是交警部门认定双方责任的关键，不要为了推脱、逃避责任(或者有侥幸心里)破坏现场，甚至逃逸，这样会导致承担全部赔偿责任，甚至构成交通肇事罪承担刑事责任。
　　2、医疗费凭证最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干问题的解释第十九条规定：医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭据，结合病例和诊断等相关证据确定。这一规定明确阐明医疗费的赔偿，当事人必须向法院提供病历、诊断证明及医疗费住院单据，法院才能支持当事人要求赔偿的主张，因此，当事人受伤住院，注意保管好医药费住院费单据、病历、诊断证明，及一日用药明细条等单据。
　　3、进行伤残鉴定和财物损失评估出院后，当事人身体伤害程度较大及财物受到损失的，要及时到伤残鉴定部门及财物损失评估机构评定伤残等级和财物损失，便于交警部门调解或者到法院起诉，要求侵害人支付伤残补助费及财物损失。残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人