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第六篇病历书写
第一章病历书写的基本规则和要求
(一)内容真实,书写及时
病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过,不能臆想和虚构。这不仅关系到病历质量,而且也反映出医师的品德和作风。内容的真实来源于认真仔细的问诊,全面细致的体格检查,辩证而客观的分析,及正确科学的判断。
、真实、准确、完整、重点突出、层次分明。
。门诊病历及时书写,急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。住院病历,入院记录应于次日上级医师查房前完成,最迟应于患者入院后24h内完成。危急患者的病历应及时完成,因抢救危急患者未能及时书写病历的,应在抢救结束后6h内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间,详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。
、月、日,急诊、抢救等记录应注明至时、分,采用24h制和录方式。如2003年7月6日下午3点8分,可写成2003-07-06,15:08(月、日、时、分为单位数时,应在数字前加0)。
第一章病历书写的基本规则和要求
(二)格式规范,项目完整
病历具有特定的格式。临床医师必须按规定格式进行书写。住院病历格式分为传统病历和表格病历两种,二者记录的格式和项目基本上是一致的。前者系统而完整,经多年实践证明无论是资料储存还是人才培训都是十分有用的;后者简便,省时,便于计算机管理,有利于病历的规范化(格式附后)。
,无内容者画“/”或“—”。每张记录用纸均须完整填写眉栏(患者姓名、住院号、科别、床号)及页码。
。书写内容要完整,项目应填全,不可遗漏。
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第一章病历书写的基本规则和要求
(三)表述准确,用词恰当
要运用规范的汉语和汉字书写病历,要使用通用的医学词汇和术语,力求精炼、准确,语句通顺、标点正确。
,简化字、异体字按《新华字典》为准,不得自行杜撰。消灭错别字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写,一位数字一律用汉字。
。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。
、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(ICD-10、ICD-9-CM-3)的规范要求。
第一章病历书写的基本规则和要求
(四)字迹工整,签名清晰
病历书写字迹要清晰、工整,不可潦草,便于他人阅读。凡作记录或上级医师修改后,必须注明日期和时间,并由相应医务人员签署全名,以示负责。
、碳素墨水书写,需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
,字迹应清楚易认。
“知情同意书”应有病人或是法定代理人签名。
第一章病历书写的基本规则和要求
(五)审阅严格,修改规范
下级医师书写病历应由有执业资格的上级医师进行严格审阅和修改及签名。修改不等于涂改,应按照修改标准进行,我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求,严禁涂改病历资料。
、试用期医务人员(毕业后第一年)书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名,审查修改应保持原记录清楚可辨,并注明修改时间。修改病历应在72h内完成。上级医师审核签名应在署名医师的左侧,并以斜线相隔。
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,若出现错字,错句,应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
第一章病历书写的基本规则和要求
(六)法律意识,尊重权利
在病历书写中应注意体现患者的知情权和选择权。医务人员应当将治疗方案、治疗目的、检查和治疗中可能发生的不良后果以及对可能出现的风险和预处理方案如实告知患者或家属,并在病历中详细记载下来由患者或家属(法定代理人)签字确认,以保护患者的知情权。在病历中应就诊疗过程中应用新的治疗方法、输血、麻醉、手术等多种治疗手段,治疗中可能发生不良后果,与患者或家属充分协商的结果均应记录在案,患者对诊疗方法自主决定应签字确认,充分体现患者自主选择权。在充分尊重患者权利,贯彻“以人为本”的人文理念的同时,医务人员也收集了相关的证据,以保护医患双方的合法权利。以下按照相关规定作一具体说明:
第一章病历书写的基本规则和要求
(六)法律意识,尊重权利
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