居家安全调查问卷.doc

居委：
问卷编号：
大塘街长者居家安全调查问卷
尊敬的社区长者：
您好！大塘街家庭综合服务中心已为社区居民开展了一年多的服务，为了进一步了解本社区老年人的社区服务需求状况，提供更为专业、优质的服务，充分发挥老有所乐、所医、所学、所为）肝炎（7）心脑血管疾病（8）白内障
（9）呼吸系统疾病 （10）其他
B防跌倒知识了解
，您有无跌倒的情况：
（1）有次 （2）无 （3）不记得了
：
（1）身体患病，腿脚行动不便
（2）梯级、地板不平、地砖地板湿滑、鞋底老旧打滑
（3）家居、杂物摆设拥挤杂乱
（4）采光不足，容易绊倒
（5）沙发、床垫太软，起身较为困难，容易跌倒
（6）常用物品摆放不方便取用
（7）家具摆放不合理，行走时搀扶家具失去重心而跌倒
（8）其他.
：
（1）知道并购买了 （2）知道但没买 （3）不知道
（4）其他.
：
（1）有 （2）没有 （3）准备安装 （4）其他
：
（1）知道并购买了 （2）知道但没买 （3）不知道 （4）其他
：
（1）非常了解（2）了解 （3）了解一些 （4）不了解
：
（1）电视 （2）广播 （3）报纸 （4）讲座 （5）朋友告诉 （6）书籍 （7）其他
：
（1）愿意，有时间 （2）愿意，没时间 （3）不愿意，有时间
（4）不愿意，没时间 （5）有空就参加
，是否清楚该如何自救？
（1）非常清楚 （2）比较清楚 （3）一般 （4）不清楚
C对于防火、防电知识的了解
？如有，最近一个月发生了几次？
（1）没有 （2）有次
？
（1）没有 （2）有
？
（1）没有 （2）有
、破损情况，并联系电工进行修理？
（1）没有 （2）有，很少 （3）有，经常
，您是否清楚自己该怎么办？
（1）非常清楚 （2）比较清楚 （3）一般 （5）不清楚
，您是否清楚该如何自救或呼救？
（1）非常清楚 （2）比较清楚 （3）一般 （