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重症肺炎的临床处理RICU
影响重症肺炎患者严重程度的因素
年龄＞65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素
居住在护理之家或养老院
影响重症肺炎患者严重程度的因素
患有基础疾病或相关因素：46-75%养为多种致病菌少量生长（＜+~++）
重症肺炎的常见病原学
SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等
SCAP病原体分布的规律：
仍以肺炎链球菌为主
老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G_杆菌亦多见
军团菌可以是相当常见的病原体
有慢性肺部疾病者G_杆菌包括铜绿假单孢菌增加
免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加
SHAP常见病原体
院内感染的常见核心病原体：肠杆菌属
需氧G_杆菌：铜绿假单孢菌
不动杆菌
金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡
SVAP常见病原体
同SHAP
嗜麦芽窄食假单胞菌
重症肺炎的经验性抗菌治疗
方案的选择应该根据
病人的年龄、基础疾病以及免疫状态
病原体的流行病学分布
所在地区耐药情况
临床病情
肝肾功能
致病菌
菌量大 毒力强 来势凶猛
耐药菌株多
经验性抗菌治疗方案
SCAP
大环内酯类 + 具有抗单胞菌活性的三代头孢或其抗假单胞菌药物
ATS建议：在最初3天内加用氨基糖甙类药物
美国感染性学会：大环内酯类或氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星）+头孢塞肟/头孢曲松或β内酰胺类联合β内酰胺酶抑制剂的复合制剂
更换选择
如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素
如果青霉素过敏则改为氟诺喹 酮类联合克林霉素
经验性抗菌治疗方案
SCAP
更换选择
如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素
如果青霉素过敏则改为氟奎诺 酮类联合克林霉素
如果怀疑吸入性肺炎
氟喹诺酮类+ 克林霉素/甲硝唑/加酶抑制剂的β内酰胺类抗生素
经验性抗菌治疗方案
SHAP
氨基糖甙类或环丙沙星联合下列药物之一
抗假单胞菌类β内酰胺类（包括含酶抑制剂的复方制剂，4代头孢）
单酰胺类
碳青酶烯类
经验性抗菌治疗方案
SHAP
多重耐药多见：如果抗生素覆盖面不足，可能会影响预后
产Ampc酶：对β内酰胺类以外的抗生素均敏感
对四代头孢 碳青酶烯类
产ESBL：
碳青酶烯类敏感
特制星敏感
MRSA：对万古霉素敏感
“猛击”原则：2-3天获得敏感抗生素后，换用相对窄谱的抗生素
经验性抗菌治疗方案
SHAP
碳青酶烯类 ：对Ampc酶和ESBL均稳定
美洛配南
泰能
最初的3天经验治疗后，需将临床和实验室病原学检查结果结合起来，重新进行评估
如果有效，则继续原有方案治疗
如果无效，就病原体分离的结果以及诊断意义进行评估
如果病原体检查阴性，又不可能或者并非十分必要应用有创诊断技术时，调整抗菌治疗方案需要非常全面慎密的考虑
原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到的某些病原体
细菌耐药
抗生素治疗不足（剂量和分配不当）
并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶）
宿主免疫低下
对治疗反应的评估
主观反应：3-5天内可以看到
客观指标：
呼吸道症状
发热
外周血白细胞计数
连续X-ray检查的改善：
SCAP最初临床反应良好时，胸片仍有可能有进展，
患者的年龄和有无基础疾病是吸收速度的关键
55%的人12内完全吸收
PaO2水平
对治疗反应的评估
诊断错误：可能导致肺炎样临床表现和胸部X-ray表现的非感染性疾病
充血性心衰
肺栓塞
支气管扩张症
结节病
肿瘤
血管炎性疾病
抗生素更换的注意事项
反对从低到高的阶梯式治疗安排
如果联合治疗，在更换抗生素时，最好整体更换
对肠杆菌而言，各种3代头孢之间存在交叉耐药，不同品种之间相互更换没有意义
留有余地，又充分到位
支持治疗
一般支持：营养、补液
各脏器功能的支持
不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异
核心为呼吸支持
纠正缺氧和酸中毒—防治心肾功能损害的基础
SCAP需要机械通气治疗的比例:58%-88%
相关危险因素
高危病原体：肺链、军团菌、肠道阴性杆菌、金葡、卡氏肺孢子虫、流感病毒、结核杆菌、呼吸道合胞病毒、疱疹病毒和伴随吸入性肺炎的细菌
肺炎并发呼吸衰竭的生理学改变与ARDS相似
顽固性低氧血症
肺内分流
肺顺应性下降
机械通气的目标
使病变区域萎陷的肺泡重新充气
避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀
既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度