持续腹腔冲洗引流治疗胰头十二指肠切除术后吻合口瘘.doc

持续腹腔冲洗引流治疗胰头十二指肠切除术后吻合口瘘.doc持续腹腔冲洗引流治疗胰头十二指肠切除术后吻合口瘘
【关键词】胰十二指肠切除术·腹腔冲洗·引流·胰瘘
胰头十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)是壶腹周围癌和十二指肠癌的最主要的治疗方法,给患者带来了救治的希望,解决了患者的痛苦。但同时由于手术过程复杂,手术的高死亡率和高并发症率一直难以解决,随着医疗水平的不断提高,手术技术和方法的不断改进,近年来这种手术的死亡率已经降至1%以下,但是并发症仍然非常高,达8%~20%[1]。其中主要的并发症为胰肠吻合口瘘,一旦发生对患者来说往往是灾难性的。如何减少胰瘘后腹腔出血,减少患者的死亡率仍然是亟待解决的问题。我院采用持续腹腔冲洗引流治疗消化道瘘8例, 总结报道如下。
1 资料与方法
一般资料 2002年10月—2007年12月,我院行PD共324例,其中8例发生胰肠吻合口瘘,男7例,女1例。其中5例行PD,1例行保留幽门的胰头十二指肠切除术,1例为PD联合横PD,1例保留十二指肠的胰头切除术。均采用套入式吻合方法,胰管内置入内引流管,胆汁胰液分离式引流。具体情况见表1。
方法通过引流液中的淀粉酶含量>5 000 U,或是每天引流量>50 mL,或是通过腹腔引流管造影的方法及引流量和引流液颜色,形状,气味等,证实吻合口瘘的发生。全身状态一般表现为发热,×109 L-1以上。
自制腹腔冲洗管(图1),将原引流管替换为腹腔冲洗管。从原引流管口位置进入,长度略少于原长度,重新置入的引流管口径较原引流管口径略小。小心探入并固定。如身体情况允许,可通过放射线造影定位置管。用大量生理盐水持续冲洗,冲洗量为2 500 mL/d左右。开始时观察冲洗液出入量。再根据淀粉酶浓度,观察冲洗效果。如冲洗效果不明显,可从原切口上端拆除2针,另将腹腔冲洗管置入,直到形成水循环为止。冲洗液可能从原引流口流出,注意用氧化锌软膏保护皮肤。停止腹腔冲洗及拔管的指征:当患者的体温及血象恢复正常,无局部不适,引流液变清,冲入量与引出量的差值<100 mL/d时,可以经冲洗管注入造影剂进行窦道造影。如果残腔明显缩小,可停止冲洗并调整引流管插入的深度,将其逐渐往外拔出。当引流液总量<10 mL/d时,可拔除引流管,皮肤的瘘口会自然愈合。
患者在恢复胃肠道蠕动、无呕吐及腹胀的情况下,即予进食。为加强肠内营养,如果患者情况允许,可口服或鼻饲肠内营养素每日1 500~20 000 mL/d,若患者暂不允许进食,则先用全胃肠外营养,然后逐渐过渡到肠内营养。对于进食不足的患者,采用肠内加肠外营养。当瘘量超过1 000 mL/d,使用生长抑素减少消化道液的分泌量。如果患者无发热,血白细胞计数正常,则不使用抗生素治疗。腹部体征逐渐稳定后,可让患者自由进食,不限制患者活动。
2 结果
8例患者中1例出现胃排空障碍,另1例出现腹腔出血, 无腹腔感染、皮肤破溃感染及脓毒血症等并发症。愈合时间为33~80 d, d。
3 讨论
PD是普通外科治疗壶腹部周围肿瘤的标准术式。一直以来都因为高手术并发症和高死亡率使很多患者不能得到及时治疗。其中胰肠吻合术后瘘的形式是发生腹腔感染、出血等致死性并发症的主要诱因[2]。及早发现