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手术室自查报告
第一篇：2014手术室自查报告
根据医院护理部的要求，依据xx市综合医院评估标准，手术室进行自查，现汇报如下：
一：工作制度方面：成立和健全了手术室各级人员的职责，参观制度，进出入管理制
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小时内。
4、手术间每天用500mg/l有效氯擦拭手术床，无影灯，医学专用机，手术台面，墙
面，地面。紫外线照射消毒；每台手术毕均用消毒液擦拭手术床，无影灯，桌面台面与地面，
每周五进行总消毒，房间通风，消毒液擦拭手术床、各桌面、地面与物体表面，紫外线灯管
每周用酒精擦拭并有登记。紫外线灯管累计时间不超过1000小时，强度定期监测。
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、医用垃圾与生活垃圾的分类放置。拖把有表记并悬挂，定期进行浸泡消毒。

三、药
品物品管理方面：
抢救物品与药品定放置，湿化瓶保持清洁干燥，并定期消毒；吸引器用后实时

进行浸
泡消毒后擦干处于备用状态并保持功能优秀，抢救车保持清洁，抢救物品药品与示意图符合，
定点放置，专人保留，数量统一，药品均在有效期内，用后实时补充，每天清点登记。各样
仪器设备专人保留，定期进行监测，实时进行维修。
四、护理文书书写方面：按要求填写手术护理记录单，手术所用器械与敷料均两人核
对仔细记录，无涂改，刀刮，胶粘，涂黑等，术前，术中，术后均有清点并记录。各样登记
本实时登记。
不足之处，表现在：
（1）手术患者病历中，无入院评估单。
（2）惯例检查单上，无血型报告单。建议与查验科交流。五，建筑布局和内部设备。
供给室：现配有压力蒸汽灭菌器一台，在环境方面基本达到了规范的要求，环境清洁，
布局较合理，区分明确。回收物品分类后进行冲洗，检查，包装，灭菌，消毒。无菌物品包
装方法，器械摆放，器械包重量以及包装所用材料达标，包内有化学指示物。
由于条件所限，在有些方面也存在不足，详细表现在：
1）供给室距离手术室较远，无菌物品运输存在污染风险。
2）无菌物品寄存设备和运送设备，消毒灭菌监测材料无许可批件。
3）去污，检查，包装设备配置短缺，清洁剂，酶洗剂短缺。
4）供给室没有物品回收工具，器械冲洗池暂缺。
（5）由于冲洗器械主要以手工冲洗为主，我院手术较少，所以没有机械冲洗设备。干
燥主要用消毒的擦布进行擦拭，检查主要以目测为主，对冲洗不洁净的物品，从头办理。在
无菌包外包装上有待改良，包外密封专用胶带尚未应用，无菌物品寄存环境和发放程序有待
改良。
（6）对物品的冲洗和消毒的监测有待提高，缺乏对压力蒸汽灭菌的质量监测，虽然有
化学监测但缺乏物理和生物监测。
（7）无健全的持续质量管理体系，冲洗，消毒，灭菌操作过程无记录，消毒监测和灭
菌质量监测资料没有保留。
手术室：建筑布局流程较合理，建筑面积和环境基本达标，通道设置合理，照明基本
达标，有应急备用电源。手术室内基本设备，药品配备齐备，仪器，设备，器械等物品完好
无损并处于备用状态，手术室内有冷暖设备和空气消毒设备，刷手间有洗手池和非触式水龙
头，功能能够知足需求。
不足之处，详细表现在：
1）非触式手消毒装置短缺。
2）空气消毒机尚未安装。
3）医学专用机流量表漏气存在安全隐患，建议检查维修。
4）紫外线消毒车，暂缺消毒灯管2根。
5）手术室门后无固定设备，建议安装固定阀门。
（6）手术室限制区，半限制区，女换衣室，男换衣室墙面无插座，无法进行空气消
毒。
7）手术器械：不锈钢盆型号太大，建议改换成小号盆。
8）手术室暂缺标准化外科洗手图谱。
9）心电监护仪，除颤仪，氧气筒暂缺
10）手术患者计费，耗材体系尚未成立。六，一次性物品购入质量监测检查。
1）一次性物品使用前，细菌抽检和监测未实施，无记录。
（2）手术衣，手术包，吸引器连结收，规格，质量不切合标准，建议予以更

换。
（3）拖鞋，鞋套，明胶海绵，。七，感染预防与控制手术室有严格的管理规定，要求进出人员必须按要求着装，按手卫生规范进行外科洗手，手术中应严格履行无菌技术操作原则。手术间有清洁消毒举措，。医疗废物按规定办理，锐器回收切合
规范要求，手术使用的各样器械，及敷料，能够达到灭菌要求，有灭菌效果监测。不足之处，表现在：
1）手术室院感控制制度尚未成立。
2）质