《臂丛神经阻滞》课件.ppt

臂丛神经阻滞麻醉
臂丛神经解剖
臂丛发自于C5—8颈神经前支和T1神经前支的大部分组成，行于锁骨下动脉的后方，经锁骨后方进入腋窝，臂丛的分支分布于胸上肢肌、上肢带肌、背部浅肌（除斜方肌）以及臂、前臂、手的肌、关节、骨和皮肤。，屈肢90度，手背贴床且靠近头部行军礼状，完全显露腋窝，在腋窝处摸到腋动脉搏动，取动脉搏动最高点为穿刺点。常规消毒，铺无菌巾：左手固定腋动脉，右手持7G注射针头，垂直刺入皮肤，斜向腋窝方向，针与动脉夹角20度，缓慢进针，直到有筋膜脱空感，针头随动脉搏动摆动或出现异感，左手固定针头，右手接预先备好的局麻药液注射器，回抽无血，注入局麻药20～40ml。注射完毕腋部可出现一梭状包块，证明局麻药注入腋鞘内，按摩局部，帮助药物扩散。
优点
不引起气胸
不阻滞膈神经、迷走神经、喉返神经
无误入硬膜外腔或蛛网膜下腔的危险
缺点
上肢不能外展或腋窝有感染的病人不能用
因局麻药用量大，局麻药毒性反应较其他方法高
局麻药物的应用
利多卡因：
　　酰胺类局麻药，盐酸盐水溶液性能稳定，经高压消毒不分解不变质，麻醉效能不减弱，具有中等脂溶性。麻醉作用快，弥散广，穿透性能强。防止大剂量药物进入体内，因其从粘膜吸收速度与静脉可相比。
　　表面麻醉：１～２％　　５００㎎
　　局部浸润：０．２５～０．５％　　５００㎎　　＜８㎎／㎏
　　神经阻滞：１％　　４００㎎
　　起效时间：１～５min
　　作用持续时间：０．５～０．７５h表麻　　１～１．５h浸透扩散能力强
不良反应：
　　多为中毒反应，系指单位时间内血液中局麻药的浓度超过体内所能处理的速度和耐受力。
原因：
　　１．局麻药绝对过量：吸收进入血流的局麻药浓度，超过机体的代谢（分布、结合和分解）和排出（排泄），这是过量的重要原因。即一次局麻药用量超过最大剂量的值。
　　２．局麻药吸收过快：如同浓度同剂量的利多卡因，三角肌比臀大肌肌内浸润吸收快：药物浓度过高，高浓度比低浓度吸收快；血管损伤吸收加快和直接误注入血管内等。
３．分解排泄延缓：血浆中胆碱酯酶降低，肝肾功能减退，酸中毒，缺氧，严重贫血，低蛋白血症，维生素缺乏，体质虚弱和饥饿状态等。
　　４．吸收过快与发烧、环境温度过高和暑天都密切相关。
　　５．妊娠或高钾血症。
中毒症状：
　　１．中枢神经系统兴奋：是毒性反应的早期症状。轻型者口、舌发麻；多语，易怒，失去理智、眩晕、共济失调，面红、血压升高和脉搏增快；中型者表现为不安、头痛、视力模糊、恶心呕吐、肌肉抽动，血压升高，脉搏缓慢、宏大与冲击状，低血氧延脑受刺激所致；重型者表现为惊厥，惊厥可无前驱症状而突然发生。惊厥时由于呼吸肌痉挛导致低氧血症，PaCO2上升，脑血管扩张，脑血流增加，使局麻药易进入脑内。严重时可因呼吸肌痉挛导致窒息而死亡。临床上一般剂量的利
多卡因发生的寒战反应较多见，也是一种轻度毒性反应的表现。其发生与多种因素有关，如室温过低、交感神经状态及阻滞程度等，室温在２１．１℃以下发生多，２３．３℃以上发生少。
　　２．中枢神经系统抑制：常由皮层开始，向下发展至延髓，主要表现为嗜睡、痛觉丧失、无反应和意识丧失，肌肉松弛，皮肤苍白潮润血压下降，Ｐ细弱，呼吸浅而慢，可因持续低血压和呼吸衰竭而死亡。
预防局麻药中毒的有效措施：
　　１．询问病史及皮内注射过敏试验结合。
　　２．麻醉前常规给巴比妥类药和安定类。
　　３．尽量采用有效的最低浓度，以免在单位时间内注入体内的剂量过大。
　　４．使用较高浓度的局麻药或毒性较大的药物时，都应常规地加入肾上腺素服，一般浓度的局麻药也可加入肾上腺素。
　　５．注射前先抽吸注射器针蕊，无回血后注射，避免注入血管内。
６．注射前核对清药名、浓度和用量，防止用错药物。
　　７．实施麻醉过程中，一旦遇到病人出现兴奋，立即停药，观察、处理或抢救。
　　８．全面掌握局麻药的药理性质，了解病人的病理生理状态，熟悉注射部位的解剖关系，遵守操作常规，掌握和实施熟练的麻醉操作技术。
　　９．几种局麻药的混合使用，使浓度、用量都可减少。
治疗原则：
　　１．停止给药。
　　２．给氧：极有效的措施。经过有效的氧吸入，可以阻止毒性反应的进一步发展，惊厥发生时用纯Ｏ2辅助呼吸可使情况大为好转。面罩紧闭法辅助呼吸为佳，对呼吸抑制和持续惊厥应立即气管内插管，人工呼吸，保证呼吸道通畅和良好的通气。
　　３．近心端扎止血带：肢体注射局麻药出现中毒症状时，立即扎止血带，使局麻药缓慢进入循环，以后定时松开，再扎，直至情况好转。
４．静注安定１０～２０㎎，效好，必要时反复应用。若为惊厥时，治疗惊厥，无惊厥可预防惊厥。安定的副作用小，