盆腔炎病历.doc

交口县石口乡卫生院
姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号
入 院 记 录

姓 交口县石口乡卫生院
姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号
入 院 记 录

姓 名：

性 别：

年 龄：

民 族：
婚姻状况：
出 生 地：交口县石口乡

职 业：
入院记录：

记录日期：

陈 述 者：患者本人
交口县石口乡卫生院
姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号
主诉：月经不规律半年伴白带增多
现病史：患者半年前出现月经周期不定，或长或短，经量时多时少，间有经期腹痛，以“月经不调〞治疗，口服乌鸡白凤丸等药，疗效不佳，1月后出现白带增多现象，并有腰痛，下腹部隐痛，感觉全身乏力。今日来我院就诊，入院时，精神状态不好，睡眠不好，饮食少，大便干，小便正常。
既往史：盆腔炎病史3年，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
结婚史：爱人体健，夫妻关系和睦。
家族史：否认家族中有遗传性病史。
体 格 检 查
体温：℃ 呼吸：20次/分 脉搏：78次/分 血压：130/80mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。
交口县石口乡卫生院
姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号
皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。
眼：眼结膜苍白，无充血，巩膜无黄染。
耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。
颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称，无畸形。
肺部
视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。
叩诊：两肺呈清音。
听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动