养老机构休养人员入住评估规范.doc

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养老机构疗养人员入住评估规范
范围
本标准规定了养老机构疗养人员入住评估工作的术语和定义、基
本要求、评估分类、评估结果使用及监察查核。
本标准合用于养老机构疗□失聪
视力能力：
□正常
□弱视
□失明
沐浴状况：
□自理
□需要帮助
□完整依靠
有无摔倒记录：□有过
□常常
□无
备注：
信息供给者署名：
评估员建议：
护理班组建议：
管理部门建议
附录2
（资料性附录）
老年人能力评估表
老年人能力评估表
基本信息
老人姓名________
评估编号______
评估基准日期：□□□□年□□月□□日
评估原由
1
第一次评估
2惯例评估
3状况变化后从头评估
4其余_______
□
信息供给者
与老人的关系
老人性别
1
男
2女
□
出诞辰期□□□□年□□月□□日
身份证号
社保卡号
自己电话
联系人姓名
联系人电话
民族
1
汉族
2少量民族_____
□
宗教崇奉
0无1有_____
□
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文化程度
1
文盲及半文盲
2小学3初中
4高中/技校/中专
5大学专科及以上
6不详□
1
国家机关/党群组织/公司/事业单位负责人
2专业技术人员
3做事人员和相关人员4
职业
商业、服务业人员
5农、林、牧、渔、水利业生产人员
6生产、运输设备操作人员
及相关人员
7军人
8不便分类的其余从业人员
□
婚姻状况
1
未婚
2
已婚
3丧偶
4离婚
5未说明的婚姻状况
□
医疗花费支付方式
1
城镇员工基本医疗保险
2城镇居民基本医疗保险
3新式乡村合作医疗4贫穷救
助
5商业医疗保险
6全公费
7全自费
8其余
□/□/□
居住状况
1独居
2与配偶/伴侣居住
3与儿女居住
4与父亲母亲居住
5与兄弟姐妹居住6与其余
家属居住
7与非家属关系的人居住
8养老机构
□
经济根源
1
退休金/养老金
2
儿女补助
3亲朋资助
4其余补助
□/□/□/□
痴呆
0
无
1轻度
2中度
3重度
□
疾病诊疗
精神疾病
0
无
1精神分裂症
2双相感情阻碍
3偏执性精神阻碍
4分裂感情性阻碍5
癫痫所致精神阻碍
6精神发育迟滞伴发精神阻碍
□
其余
摔倒
0
无
1发生过
1次
2
发生过
2次
3发生过3次及以上
□
近30天内意
走失
0
无
1发生过
1次
2
发生过
2次
3发生过3次及以上
□
噎食
0
无
1发生过
1次
2
发生过
2次
3发生过3次及以上
□
外事件
自杀
0
无
1发生过
1次
2
发生过
2次
3发生过3次及以上
□
其余
平常生活活动
分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食品）
进食：指用餐具将食品由容器送到
□分
5
分，需部分帮助（进食过程中需要必定帮助，如辅助
口中、咀嚼、吞咽等过程
把持餐具）
0
分，需极大帮助或完整依靠他人，或有留置胃管
沐浴
□分
5
分，准备好沐浴水后，可自己独立达成沐浴过程
0
分，在沐浴过程中需他人帮助
修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸
□分
5分，可自己独立达成
等
0分，需他人帮助
10分，可独立达成
穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、
□分
5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣
穿脱鞋袜、系鞋带
物、系扣/鞋带、拉拉链）
0
分，需极大帮助或完整依靠他人
□分
10分，可控制大便
5
分，有时失控（