多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展.ppt

多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展
概要
临床特征
发病机制
诊断
治疗
PM/DM定义
横纹肌非化脓性炎性肌病，多累及四肢近端及颈部肌群，皮肌炎还伴有多种形态的皮肤损害，PM/DM常累及多种脏器，可伴发肿瘤
多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展
概要
临床特征
发病机制
诊断
治疗
PM/DM定义
横纹肌非化脓性炎性肌病，多累及四肢近端及颈部肌群，皮肌炎还伴有多种形态的皮肤损害，PM/DM常累及多种脏器，可伴发肿瘤和其它结缔组织病。
1863年Wagner首次报道一例PM，1887年Unverricht描述了第一例皮肌炎的皮肤症状，1891年命名本病为皮肌炎
直到近50年，随着诊断、治疗及实验技术的提高，对本病的认识才比较全面。
PM临床特征
隐袭起病，数周至数月内逐渐进展。
年龄>18岁
近段肢体肌无力和颈屈肌无力，眼肌及面肌很少累及
食管功能障碍和环咽部阻塞 吞咽困难、误吸(少见)
PM并不常见 ，易将包涵体肌炎（IBM）误诊为PM
颈屈肌无力
DM临床特征
特征性皮损：向阳性皮疹 、 Gottron征 、披肩征 、V字征 、甲小皮增厚、皮下钙质沉着
肌无力症状轻重不一，以股四头肌最为突出
无肌炎性皮肌炎（dermatomyositis sine myositis） （疾病发展不同阶段）
无皮炎性皮肌炎（dermatomyositis sine dermatitis） （无皮损、病理符合DM、易误诊为PM）
向阳性皮疹
Gottron征
V字征
披肩征
甲小皮增厚，甲皱襞僵直毛细血管扩张
A 化脓性炎症办钙质沉着（箭头）
B X线平片示皮下或肌内钙质沉着
NEJM Oct 12,2019 P978
PM和IBM的免疫病理机制
CD8+T细胞侵入表达MHC-I类抗原的肌纤维
B细胞和NK细胞似乎在PM和IBM中作用不大
PM和IBM肌纤维的MHC-I类分子表达明显上调
两者不同之处：IBM炎症消退后，病理检查可发现边缘空泡，肌纤维萎缩和弯曲，电镜下可发现丝状结构
PM中T细胞穿过细胞壁并识别肌纤维抗原过程中涉及的分子、受体和配体
MHC-Ⅰ类分子过度表达
DM的免疫病理机制
体液免疫占主导地位
抗原主要靶位为肌内膜毛细血管的内皮细胞
炎性细胞（ B细胞和CD4+ T细胞）围绕血管周围浸润
在抗原引导下，CD4+ T细胞辅助B细胞产生抗体，在补体参与下引起微血管损害
肌束膜下肌纤维萎缩是DM的病理特征之一，其反映肌束膜下纤维血流灌注不足 ，肌纤维缺血坏死
最终，肌纤维周围毛细血管数量显著减少，残余毛细血管管腔代偿性扩张。
DM的免疫病理改变
肌纤维
血管数量减少，残余血管代偿性扩张
肌纤维
血管数量减少，残余血管代偿性扩张
诊断-辅助检查
心肌酶谱
肌电图
肌肉活检
皮肤活检
心肌酶谱
CK、ALD、AST、ALT、LDH ——对诊断不具有特异性
CK水平升高是由于肌坏死或细胞膜渗漏，主要为MM同工酶增高
偶尔，在无症状的个体出现CK增高，可能与运动、药物、溶血或肌营养不良有关
肌酶水平通常与疾病活动性一致
DM患者病情活动时，肌酶水平有时并不升高
PM病情活动时，肌酶水平总是升高的
糖皮质激素本身可以使CK水平降低，糖皮质激素治疗后肌酶常可明显下降，但不一定出现肌力改善
肌电图
肌电图
纤颤波
正锐波
插入激惹
高频放电
短时限低电压多相运动电位
无特异性
可指导肌活检部位
MRI
如肌电图不能直到肌活检，应考虑行MRI检查
DM肌肉病理
炎性细胞沿血管周围或肌束膜浸润
肌束膜下肌纤维萎缩
晚期，毛细血管数量显著减少，残余毛细血管管腔代偿性扩张
DM晚期毛细血管
正常毛细血管
PM肌肉病理
多灶性淋巴细胞浸润和侵入正常肌纤维组织
CD8/MHC-I复合体
MHC-I表达上调（绿色）
CD8+T细胞侵犯表达MHC-I肌纤维(橙色)
IBM实验室检查和病理
Labs:
CK 正常或<10倍正常值
炎症指标正常
Pathology
边缘空泡
包涵体
20-30% 活检阴性
药物治疗方案选择
常用的免疫抑制剂
IVIG
静脉输注丙种球蛋白(1g/kg，，5天；每月一次)
根据理论机制，免疫球蛋白应对DM最为有效
可改善部分PM患者的肌无力症状（70%）
副作用较少，但费用昂贵
其它免疫抑制剂-骁悉
T细胞特