外科护理问题及护理措施.docx

一、等 渗 性 缺 水
1、护理问题:体液不足 与大批呕吐、肠堵塞、腹膜炎相关
预期目标:病人体液量恢复均衡
护理举措:保持正常的体液量
1)去除病因:采纳举措预防水、钠代谢失调,遵医嘱踊跃办理原发疾病,防备体液丢掉
2)增补液体
一、等 渗 性 缺 水
1、护理问题:体液不足 与大批呕吐、肠堵塞、腹膜炎相关
预期目标:病人体液量恢复均衡
护理举措:保持正常的体液量
1)去除病因:采纳举措预防水、钠代谢失调,遵医嘱踊跃办理原发疾病,防备体液丢掉
2)增补液体:遵医嘱实时、正确的增补液体。
补液量:包含生理需要量、已丢掉量和连续丢掉量三部分。
生理需要量:一般成人每天需要量为 2000—2500ml,氯化钠5—9g,氯化钾2—3g,
葡萄糖100—150g。 已丢掉量:指在拟订补液前已经丢掉的体液量,按缺水程度增补,
轻度为体重的2%—4%;中度为4%—6%;重度为6%以上。连续丢掉量:成人体温达40℃,
需增补1000ml液体;出汗湿透一套衣裤,需增补1000ml液体;气管切开病人需增补 1000ml
液体。补液量=生理需要量+已丢掉量和连续丢掉量(额外损失)。
补液原则:第一个 8h增补总量的1/2,节余1/2在后16个h内平均输入。
补液次序:先盐后糖、先晶后胶(可是失血性休克的病人,应尽早增补胶体溶液。)、液体交替、尿畅补钾(尿量达到40ml/h的状况下才能补钾。)
③察看疗效:补液过程中,亲密察看疗效,如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复状况,以及尿量、尿比重,血惯例、电解质及肝肾功能,心电图及中心静脉压的变化。
察看重点:病人缺水症状和体征改良。
2、护理问题:有受损害的危险 与意识阻碍、低血压相关
预期目标:病人能采纳有效举措加以预防,未出现受伤现象。
护理举措:减少受伤的危险
(1)注意监测血压,指导病人在改变体位时动作要慢,防止造成直立性低血压造成眩晕而摔倒受伤。
(2)与病人及家眷共同拟订活动的时间,量及形式。
(3)加床栏保护,适合拘束及增强监护等。
察看重点:病人未受伤,能复述预防受伤的有效举措。
二、低渗性缺水
1、护理问题:体液不足与大批呕吐,胃肠减压相关预期目标:病人体液量恢复均衡
护理举措:增补等渗或高渗盐水
察看重点:病人缺水症状改良。
2、护理问题:有受损害的危险 与意识阻碍、低血压相关
预期目标:病人能采纳有效举措加以预防,未出现受伤现象。
护理举措:减少受伤的危险
(1)注意监测血压,指导病人在改变体位时动作要慢,防止造成直立性低血压造成眩晕而摔倒受伤。
(2)与病人及家眷共同拟订活动的时间,量及形式。
(3)加床栏保护,适合拘束及增强监护等。
察看重点:病人未受伤,能复述预防受伤的有效举措。
三、高渗性缺水
1、护理问题:体液不足 与高热、大汗等相关
预期目标:病人体液量恢复均衡
护理举措:鼓舞病人多饮水,遵医嘱静脉输入非电解质溶液。
察看重点:病人缺水症状改良。
2、护理问题:口腔黏膜改变
预期目标:口腔黏膜恢复
护理举措:做好口腔护理
3、护理问题:有受伤的危险 与意识阻碍相关
预期目标:病人能采纳有效举措加以预防,未出现受伤现象。
护理举措:减少受伤的危险
(1)注意监测血压,指导病人在改变体位时动作要慢,防止造成直立性低血压造成眩
晕而摔倒受伤。
(2)与病人及家眷共同拟订活动的时间,量及形式。
(3)加床栏保护,适合拘束及增强监护等。
察看重点:病人未受伤,能复述预防受伤的有效举措。
四、钾代谢异样
低钾血症:
1、护理问题:活动无耐力 与低钾血症致肌无力相关
预期目标:患者能自主活动
护理举措:口服补钾、见尿静脉输入补钾
2、护理问题:有受损害的危险 与脆弱无力和意识阻碍相关
预期目标:病人能采纳有效举措加以预防,未出现受伤现象。
护理举措:减少受伤的危险
(1)注意监测血压,指导病人在改变体位时动作要慢,防止造成直立性低血压造成眩晕而摔倒受伤。
(2)与病人及家眷共同拟订活动的时间,量及形式。
(3)加床栏保护,适合拘束及增强监护等。
察看重点:病人未受伤,能复述预防受伤的有效举措。
高钾血症:
1、护理问题:活动无耐力 与高钾血症致使肌无力、软瘫相关
预期目标:患者能自主活动
护理举措:恢复血清钾水平
(1)停用含钾药物,防止进食含钾高的食品。
(2)遵医嘱用药以降低血钾水平。
2、护理问题:潜伏并发症:心律失态、心搏骤停
护理举措:(1)严实监测血钾、心率、心律、心电图
(2)一旦发生心律失态应立刻通知医师,踊跃辅助治疗
五、酸碱均衡失调
代谢性酸中毒:
1、护理问题:口腔黏膜受损
预期目标:口