高清远程医疗会诊知情同意书
为确保患者的合法权益,保证高清远程医疗会诊治疗,严格规范医疗行为,维护医患双方合法权益,会诊申请方(医疗机构)需向患者及其家属详细告知并签署知情同意书,会诊专家必须符合国家卫生部1999第2号《关于加强远程医疗高清远程医疗会诊知情同意书
为确保患者的合法权益,保证高清远程医疗会诊治疗,严格规范医疗行为,维护医患双方合法权益,会诊申请方(医疗机构)需向患者及其家属详细告知并签署知情同意书,会诊专家必须符合国家卫生部1999第2号《关于加强远程医疗会诊管理的通知》的规定,至少具有副高级技术职称的医疗卫生技术人员。
申请方(医疗机构)负责详细告知患者的义务如下:
一、 本次会诊费用,人民币1500元(依照或参照当地物价部门相关文件执行)。
二、 本次会诊的医疗机构为
三、 每例会诊时长不超过30分钟;其中,会诊病历讨论25分钟,患者不参加会诊病例讨论;会诊后,专家可为患者答疑5分钟。
四、 告知患者及其家属远程会诊专家的咨询意见仅供参考,不作为治疗诊断的实际指导。
五、 患者与医疗机构间没有任何经济及技术上的纠纷存在。有任何纠纷及死亡患者不予会诊。
患者及其家属全部知晓以上一至五项内容并同意接受高清远程医疗会诊服务。
患者签字:
(患方家属代签字):
年月曰
会诊申请方医疗机构盖章
年月日
高清远程医疗会诊知情同意书 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
