远程会诊知情同意书.docx

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患者姓名:性别:年纪:会诊编号:
远程医疗的意义及流程:
实时、高效、方便、快捷,让您和专产业面沟通。省时、省钱,让您和家人免受奔波之苦。远程可视医学诊断中心将在最短的时间给您请到最顶级的专家,让您享受嘉宾级的服务。但事物都有两面性,医疗行为都有必定的风险,远程医疗也不例外,故特将风险见告以下:
申请远程医疗业务时存在的风险:
一、点名专家风险:在医生/患者及家眷要求点名专家时,远程可视医学诊断中心专家部将踊跃按您点名的专家,实时联系、协调专家时间进行会诊,若专家因出差、出国、开会等原由
没法实时会诊时,专家部将见告医生/患者及家眷改正专家,但医生/患者及家眷仍要坚持等候该专家的,在等候会诊时期患者若出现病情加重、死亡等不能够预示的不测状况,远程可视医学诊断中心将不担当此风险;
二、不点名专家风险:远程可视医学诊断中心专家部将按申请医生/患者及家眷要求联系好专家及会诊时间,申请医生/患者及家眷尽量不要在会诊前任意改换专家,在等候会诊时期患者若出现病情加重、死亡等不能够预示的不测状况,远程可视医学诊断中心将不担当此风险;
三、特别风险:由非人为要素致使的不能够预示的自然灾祸造成的断网、停电、设施故障等,
使会诊没法按预准时间进行时,远程可视医学诊断中心将全力、踊跃采纳各样挽救举措解决,在解决过程中患者若出现病情加重、死亡等不能够预示的不测状况,远程可视医学诊断中心将不担当此风险。
见告责任:
远程可视医学诊断中心的工作人员,已经见告我将要进行的远程会诊流程,和在等候会诊过程中可能出现的不测状况,而且解答了在申请远程专家会诊时存在的风险;
远程可视医学诊断中心的工作人员,已经见告我“会诊专家与参诊医师在学术讨论过程
中,依照有关规定患者/家眷需临时回避,待医生与专家学术讨论完后,患者/家眷再参加会诊沟通”。
对以上所述风险可否定识:可否(请√);对以上医疗行为我表示理解和赞同。
患者署名署名日期年

月

日
假如患者病情严重没法认识上述风险,请其受权的家眷见告并在此署名:
患者受权家眷署名

与患者关系

署名日期

年月
日
远程医学中心工作人员署名

署名日期

年

月
日