嵌顿疝病程.docx

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患者张明军,男,55岁,因“腹痛19小时,发现左侧腹股沟包块17小时。”收入我院外三科病区。
病例特点如下:
1、中年男性,急性起病,病程短。
2、 以“腹痛19小时,发现左侧腹股沟包块17小时”为主要临床表现。
3、主要症状:患者入院前19小时无明显诱因出现腹痛不适,呈持续性腹痛,阵发性加重,不伴有明显腹胀,无恶心、呕吐,无畏寒、发热等不适,17小时前发现左侧腹股沟包块,无法还纳,随后出现肛门停止排气、排便,于茂县人民医院住院治疗,腹痛无明显缓解.
4、既往有右下肢外伤导致骨折,行内固定术,内固定材料未取出,余未问及特殊病史。
5、入院时查体:,营养中等,急性痛苦病容,皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。气管居中,颈部,胸廓对称,无畸形,双肺叩诊无异常,听诊无干湿啰音。心率78次/分,心界不大,节律齐,各瓣膜听诊区无杂音。腹部详见专科检查。脊柱四肢无畸形。双膝腱反射存在,克尼格征阴性,巴彬斯基征阴性。
65、专科检查:左侧腹腹肌稍肌紧张,有压痛,无反跳痛,未见肠型及蠕动波。肠鸣音消失,左侧腹股沟区见一大小约5cmX4cmX3cm的包块,质硬,坠入阴囊,边界清楚,有触痛,无法回纳入腹,双侧阴囊及睾丸未扪及异常。双侧阴囊透光试验阴性。
7、辅助检查:(2019-08-23,本院)腹部CT:,斜疝可能,疝入阴囊,伴该层面以上肠梗阻;。。
初步诊断::患者中年男性,以腹痛为主要表现,查体见左侧腹股沟区一大小约5cmX4cmX3cm的包块,质硬,坠入阴囊,边界清楚,有触痛,无法回纳入腹,彩超提示左侧腹股沟疝,故考虑诊断。:患者中年男性,以腹痛为主要表现,呈持续性腹痛,阵发性加重,CT提示肠梗阻,故考虑诊断。
鉴别诊断:
急性肠炎依据:急性肠炎亦可表现为持续性腹痛,阵发性加重,多为不洁饮食后,伴有腹泻,故暂不考虑。
诊疗计划:
1、普外科护理常规,二级护理,禁食;
2、 完善检查,向上级医师汇报病情;
3、 抗感染对症支持治疗,急诊手术治疗。
医师签名:填好手签:
2019年08月23日04时59分 张铭主治医师查房记录
今日张铭主治医师查看患者后指出:患者中年男性,因“腹痛19小时,发现左侧腹股沟包块17小时。”入院,主要表现为:患者入院前19小时无明显诱因出现腹痛不适,呈持续性腹痛,阵发性加重,不伴有明显腹胀,无恶心、呕吐,无畏寒、发热等不适,17小时前发现左侧腹股沟包块,无法还纳,随后出现肛门停止排气、排便,追问既往史无补充,查体:急性痛苦病容,胸廓对称,无畸形,双肺叩诊无异常,听诊无干湿啰音。心界不大,节律齐,各瓣膜听诊区无杂音。左侧腹腹肌稍肌紧张,有压痛,无反跳痛,未见肠型及蠕动波。肠鸣音消失,左侧腹股沟区见一大小约5cmX4cmX3cm的包块,质硬,坠入阴囊,边界清楚,有触痛,无法回纳入腹,双侧阴囊及睾丸未扪及异常。双侧阴囊透光试验阴性。脊柱四肢无畸形。双膝腱反射存在,克尼格征阴性,巴彬斯基征阴性。辅助检查:(
2019-08-23,本院)腹部CT:1•左侧腹股沟疝,斜疝可能,疝入阴囊,伴该层面以上肠梗阻;2•肝实质钙
化灶。。血常规: *10人9/L RBC
*10A12/LHGB 150g/LPLT302*10A9/LNEU%%;肝肾
功能、电解质、凝血功能、心电图、胸片未见异常,目前诊断::患者中年男性,以腹痛为主要表现,查体见左侧腹股沟区一大小约5cmX4cmX3cm的包块,质硬,坠入阴囊,边界清楚,有触痛,无法回纳入腹,彩超提示左侧腹股沟疝,故考虑诊断。:患者中年男性,以腹痛为主要表现,呈持续性腹痛,阵发性加重,CT提示肠梗阻,故考虑诊断。鉴别诊断:急性肠炎依据:急性肠炎亦可表现为持续性腹痛,阵发性加重,多为不洁饮食后,伴有腹泻,故暂不考虑。诊疗计划:现术前检查未见确切忌禁症,拟急诊手术治疗。
上级医师签名:张铭手签:医师签名:田昊手签:
2019年08月23日05时04分 术前小结
患者张明军,男,55岁,诊断为:;现已完善术前检查,未见确切手术忌禁症,术者张铭主治医师查看病员后指示:患者无绝对手术禁忌,拟今日在全麻麻醉下行左侧腹股沟嵌顿疝松解术。术中注意解剖,避免副损伤,严密监测生命体征。已向患者及家属交代手术的必要性及术中术后可能出现的意外及并发症,包括1、麻醉意外;2、术中出血;3、术中副损伤;4、术后切口感染或裂开;5、术中发现其他病变改变手术方式;6、术后复发;7、再次手术等。患者及家属表示理解并签字同意手术,等待手术。
医师签名:田昊手签:2019年08月23日07时27分 术后首次病程记录
患者张明军,男,55岁,诊断为:;。于今日在全麻麻醉下急诊行左侧腹股沟嵌顿疝松解术+左侧腹股沟疝无张力修补术,术后诊断为:;。术中见:疝囊从左侧内环口突出,沿腹股沟管,下至外环处,降至阴囊,约5*4*3cmcm,腹股沟管后壁薄弱,打开疝囊,见疝内容物为小肠及网膜,未回纳,网膜缺血改变,小肠颜色正常,可见肠蠕动,腹壁下动脉位于疝环口内侧。手术顺利,术中出血少,手术风险评分0分,NNIS分级0级,术后生命体征平稳,送麻醉复苏室,请注意患者生命体征,腹部切口情况。
医师签名:田昊手签:
2019年08月24日11时16分 陈涛副主任医师查房记录
今日陈涛副主任医师查看患者后指出:患者术后第一天,神志清楚,精神可,小便正常,大便未解,未诉有腹痛、腹胀,无畏寒、发热,无胸闷、气紧等不适,查体:心肺腹未见异常,左侧腹股沟手术切口敷料覆盖,无渗血、渗液,左侧阴囊无肿胀,双下肢不肿,处理:继续抗感染、补液对症治疗,密切观察病情变化。
上级医师签名:陈涛手签: 医师签名:田昊手
签:
2019年08月25日11时16分 张子豪主治医师查房记录
今日张子豪主治医师查看患者后指出:患者术后第二天,一般情况可,大便未解,小便正常,肛门正常排气,未诉有腹痛不适,无腹胀,无恶心、呕吐,无畏寒、发热等不适,查体:生命体征平稳,心肺查体未见异常,腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音正常,左侧腹股沟切口纱布覆盖,无红肿、渗液,切口无裂开,左侧阴囊无肿胀,辅助检查:WBC
*10A9/*10A12/LHGB130g/LPLT196*10A9/LNEU% %;
继续抗感染治疗,密切观察病情变化。
上级医师签名:张子豪手签: 医师签名:田昊手
签:
2019年08月26日11时25分
今日查房,患者术后第三天,患者神志清,精神可,饮食、二便正常,睡眠良好,诉无不适,查体:生命体征平稳,心、肺、腹未及异常,切口敷料干燥,固定良好,换药见切口对合良好,无红肿渗出,患者病情平稳,拟明日停抗生素治疗,继续补液对症,密切观察病情变化。
医师签名:林玉泽手签: