女性婚前医学检查表.doc

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免冠正面
女性婚前医学检查表
填写日期:年月日
姓名:出生日期: 年 月 日
身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
职业: 文化程度:民族
户口所在地属省市区(县)街道(乡)(精品文档请下载)
现住址::□□□□□□ (精品文档请下载)
工作单位:联络:
对方姓名:
以—下—由—医—生—填—写
编号: 对方编号:
检查日期:年月日
血缘关系:无表堂其他
既往病史:无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性(精品文档请下载)
病
癫痫甲亢先天疾患
手术史:无有其他:
现病史:无有
月经史:初潮年龄岁经期、周期:/量:多中少
痛经:无轻中重末次月经:年月日(精品文档请下载)
既往婚育史:无有(丧偶,离异)足月次早产次流产次子、女人(精品文档请下载)
和遗传有关的家族史:无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病
糖尿病其他
患者和本人关系
家族近亲婚配:无有(父母祖父母外祖父母)
受检者签名医师签名
体格检查
血压:/mmHg特殊体态:无有(精品文档请下载)
精神状态:正常异常特殊面容:无有
智力:正常异常(常识、判断、记忆、计算)皮肤毛发:正常异常
五官:正常异常甲状腺:正常异常
心:心率次/分心律杂音:无有
肺:正常异常肝:未及可及
四肢脊柱:正常异常
其他:
检查医师签名:
第二性征:阴毛:正常稀少无
乳房:正常异常
生殖器:肛查(常规):外阴:分泌物:
子宫:附件:
阴道检查(必要时):外阴:阴道: 宫颈:
子宫:
附件:
其它
同意阴道检查:本人签字: 检查医师签名:
检验报告粘贴处
实验室及特殊检查

检查结果:未见异常:
异常情况:
疾病诊断:
医学意见:①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚
③建议不宜生育④建议不宜结婚
⑤建议采取医学措施,尊重受检者意愿
受检双方签名:/
婚前卫生咨询:
咨询指导结果:①承受指导意见
②不承受指导意见,知情后选择结婚,后果自己承担
受检双方签名:/
转诊医院:转诊日期:年
月日(精品文档请下载)
预约复诊日期:年月日
出具《婚前医学检查证明》日期:年月日
主检医师签名:
男性婚前医学检查表
填写日期:年月日
姓名:出生日期: 年 月 日
身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
职业: 文化程度:民族
户口所在地属省市区(县)街道(乡)(精品文档请下载)
现住址::□□□□□□ (精品文档请下载)
工作单位:联络:
对方姓名:
以—下-由-医—生-填—写
编号: 对方编号:
检查日期:年月日
血缘关系:无表堂其他
既往病史:无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性(精品文档请下载)
病
癫痫甲亢先失疾患
手术史:无有其他:
现病史:无有
既往婚育史:无有(丧偶、离异)子女人
和遗传有关的家族史:无盲聋精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病(精品文档请下载)
糖尿病其他
患者和本人关系
家族近亲婚配:无有(父母祖父母外祖父母)
受检者签名医师签名
体格检查
血压:/mmHg特殊体态:无有(精品文档请下载)
精神状态:正常异常特殊面容:无有
智力:正常异常(常识、判断、记忆、计算)皮肤毛发:正常异常
五官:正常异常甲状腺:正常异常(精品文档请下载)
心:心率次/分心律杂音:无有
肺:正常异常肝:未及可及
四肢脊柱:正常异常
其他:
检查医师签名:
第二性征:喉结:有无
生殖器:引颈:正常异常包皮:正常过长包茎(精品文档请下载)
睾丸:双侧扪及体积(ml)左右未扪及:左右
附睾:双侧正常结节:左右
精索经脉曲张:无有:部位程度
其他
检查医师签名:(精品文档请下载)
实验室及特殊检查
检验报告粘贴处
检查结果:未见异常:
异常情况:
疾病诊断:
医学意见:①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚
③建议不宜生育④建议不宜结婚
⑤建议采取医学措施,尊重受检者意愿
受检双方签名:/
婚前卫生咨询:
咨询指导结果:①承受指导意见
②不承受指导意见,知情后选择结婚,后果自己承担
受检双方签名:/
转诊医院:转诊日期:年月日(精品文档请下载)
预约复诊日期:年月日
出具《婚前医学检查证明》日期:年月日
主检医师签名:
婚前医学检查证明
省市区(县)街道(乡)编号:(精品文档请下载)
姓名
出生日期
年月日
照片粘贴处
性别
民族
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位或职业
现住址
对方姓名
直系、三代内旁系血亲关系无有
婚前医学检查结果:
医学意见:①建议不宜结婚②建议不宜生育
③建议暂缓结婚④未发现医学上不宜结婚的情形
⑤建议采取医学措施,尊重受检者意愿
主治医师
签字
检查单位
专用章
注:1、本证明有效期为三个月。
2、对上述结果又异议,可申请医学技术鉴定。
此联交婚姻登记部门.
年月日

婚前医学检查证明存根
省市区(县)街道(乡)编号:(精品文档请下载)
姓名
出生日期
年月日
照片粘贴处
性别
民族
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位或职业
现住址
对方姓名
直系、三代内旁系血亲关系无有
婚前医学检查结果:
医学意见:①建议不宜结婚②建议不宜生育
③建议暂缓结婚④未发现医学上不宜结婚的情形
⑤建议采取医学措施,尊重受检者意愿
主治医师
签字
检查单位
专用章
此联交婚姻登记部门。