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异议申请人信息
*申请人姓名
*证件种类
*证件号码
*申请人有效联系电
话
代理人信息
代理人姓名
代理证人件种类
代理证人件号码
代理人有效联系电话
申请人受权
已受权异议办理时期查问申请人信誉报告。
异议信息内容
□个人版
*异议信息所属
□个人明细版
信誉报告版本
□银行版
核查结果反应方式
□现场反应
*
□电话通知
署名确认
经办机构名称
*异议申请人
*经办人署名
(代理人)署名
年月日
注:1。*为必填项。
代理人代理申请查问信誉报告,“代理人信息"内容为必填项.
本表一式两份,异议申请人与受理机构各保存一份.
提出异议申请表示受权中国人民银行征信中心、征信分中心及辖内个人征信异议办理网点、向金融信誉信息基础数据库供给信息的金融机构在异议办理时期查问您的信誉报告。
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