口腔病历书写规范.pptx

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住院医师规范化培训系列(3)
口腔科病历的规范书写
一般资料及病史
1
一般体格检查
2
专科检查
3
北京京州医疗集团
主诉
2004
家族史
一般资料及病史
既往史
常规资料
现病史
北京京州医疗集团
常规资料
青少年性牙周炎好发于年轻人,而口腔癌多见于老年人。
由于长期生活环境不同,患者体质及对疾病的感受性也不同,例如藏族的患龋率较汉族低。又如牙骨质瘤常见于黑种人。
有些疾病与职业有关,例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。
某些地区由于饮水及食物种类关系,可以影响牙疾病的发生。
姓名
年龄
性别
白斑多见于男性,而播散性红斑狼疮主要是女性患者。
是每位患者的就诊身份
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民族
职业和劳动条件
出生地、成长地
主诉
本次就诊的主要症状、痛苦、体征+持续时间
例如:“左上后牙遇冷热痛1周”,“左舌缘溃烂3个月余”。
北京京州医疗集团
现病史
规范主诉有关的自觉症状与检查结果。
例如:“左舌缘溃烂已3个月,有自发痛。原“绿豆”大小,溃疡逐渐扩
大,现在增至“豌豆”大小,疼痛加重,伸舌远动稍受限。在本栏内不
要记录所有的口腔情况,因为这样不仅浪费时间,而且还容易遗漏。
北京京州医疗集团
既往史
既往史应将有关的重要部分记录下来。
例如:“一年前患过浸润性肺结核”,
“注射链霉素时发生过敏性休克”等。
家族史
家族中若有类似患者的疾病,应记录在本栏。
一般体格检查
1、皮肤
2、淋巴结
3、头部
皮肤表面有无皮疹和皮下脂肪。
重点检查头颈部淋巴结,因口腔颌面部恶性肿瘤如发生头颈部淋巴结转移,对治疗方法的选择和预后的估计都非常重要。当颌颈部淋巴结肿大,凝为淋巴系统恶性肿瘤或嗜酸性淋巴肉芽肿等与全身淋巴系统有关的疾病时,应对全身各组淋巴结作详细记录。
口腔颌面部与头颅相邻。口腔颌面部的损伤、肿瘤或类肿瘤疾病,如骨纤维结构不良、浆细胞瘤等,均可累及头部。先天性口腔颌面部畸形的病人,要注意有无伴发头颅的畸形。
一般体格检查
4、眼
包括眼距、眼睑闭合,眼球运动,结膜,瞳孔大小、形状,对光反射以及视力等,口腔颌面部的炎症,并发眶周蜂窝组织炎、海绵窦血栓性静脉炎时,上颌骨高位骨折或颌面部损伤并发颅脑损伤时,翼腭凹区肿瘤并侵犯眶内或球后时,均可导致视力、瞳孔、对光反射和眼球运动等改变。白塞氏综合征、口眼干燥综合征等,眼部病变本身就为其中的一组症状。