科室考核.docx

该【科室考核 】是由【zhangkuan14313】上传分享，文档一共【65】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【科室考核 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。-2-
一、医疗医医技质量管管理考核标标准
第一部分非手术科科室医疗质质量管理考考核标准(1100分)
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
得分分
科室质量
管理工作
1、科室有有质量与安安全管理小小组。
2、质量与与安全管理理小组有质质控计划。
3、质量与与安全管理理小组开展展质控工作作并有活动动记录,至至少每月活活动一次。
4、质控工工作能体现现质量持续续改进。
5、按时参参加医院、科科室会议并并及时传达达内容。66、科室质质控资料记记录齐全。
7、科室管管理规范、符符合标准。
检查科室质质量与安全全管理质量量小组质控控记录。
是否按时参参加医院及及科室会议议。
是否及时传传达会议内内容。
科务会、科科周会是否否记录齐全全。
5、科室排排班等资料料是否及时时上报
10分
1、每项不不符合要求求扣5分。

二、依法执执业
1.、严格格执行国家家相关法律律法规及诊诊疗规范、操操作规程。
2、严格执执行人员准准入制度。
3、严格执执行技术准准入制度。
1、检查诊诊疗工作中中国家相关关法律法规规及诊疗规规范、操作作规程执行行落实情况况。
2、检查科科室人员准准入执行情情况(执
5分
每项不符合合要求扣33分。
-3-
4、外出会会诊、手术术、讲座等等行为均正正规上报、审审批。
5、严格执执行高风险险诊疗操作作的资格许许可授权制制度。
业业证、资格格证)。
3、检查科科室开展新新技术准入入及质控记记录。
4、有无私私自外出会会诊、手术术或讲座。
5、有无越越权操作记记录。
三、住院患患者诊疗工工作
1、疾病诊诊断正确、规规范,依据据充分,需需鉴别的要要有鉴别诊诊断分析。
2、治疗及及时、规范范、安全、有有效、经济济。
3、诊疗计计划应具体体、可行,并并在病历中中做好记录录。
4、诊疗工工作符合诊诊疗规范、循循证医学、医医学伦理学学要求。
1、抽查住住院病历、重重点考核本本科前5位位住院病种种和疑难危危重病例。
2、主要诊诊断不符合合(疑难病病例除外)、诊诊断不全面面、不规范范或遗漏并并发症的诊诊断。
3、因未及及时为患者者施行应做做的必要检检查或病情情需要未请请会诊致误误诊、漏诊诊、误治(含含手术)或或病情加重重、住院时时间延长者者。
4、不执行行上级医师师查房意见见或对上级级医师查房房意见无记记录。
5分
每项不符合合要求扣33分。
-3-
5、ICUU病人主管管科室每天天副高职称称以上人员员查房。
6、常规会会诊是否224小时内内完成。
四、医疗文文书质量
1、按照《病病历书写基基本规范(22012年年版)》书书写病历。
2、病历书书写要求有有对病情分分析,体现现医疗水平平及内涵质质量。
3、甲级病病历≥95%,无无丙级病历历。
4、病历七七日归档率率100%%。
1、抽查运运行病历及及出院病历历,检查病病历书写质质量。
2、抽查申申请单、处处方,检查查书写质量量。
3、病历未未及时打印印视为未完完成。
30分
1、每项病病历缺陷扣扣5分。
2、每处医医师未签字字扣1分。
3、病历出出现拷贝扣扣4分。
4、出现丙丙级病历该该项不得分分。
5、病历七七日归档率率100%%。
-5-
五、医疗工工作制度执执行情况
1、严格执执行核心制制度:按要要求落实三三级医师查查房制度、首首诊负责制制、会诊制制度、病例例讨论制度度(疑难危危重病例讨讨论、术前前讨论、死死亡病例讨讨论)、危危重病人抢抢救制度、交交接班制度度、查对制制度、技术术准入制度度等核心制制度。
2、严格执执行医嘱制制度。
3、对住院院时间≥30天的的患者进行行管理与评评价。
4、执行患患者评估管管理制度。
5、严格执执行医疗技技术管理制制度。
1、抽查运运行病历及及出院病历历,检查各各种医疗工工作制度落落实情况,重重点检查与与医疗质量量和患者安安全有关的的核心制度度的落实情情况。
2、检查交交接班记录录、病例讨讨论记录、技技术准入等等相关记录录。
3、检查住住院时间超超过30天天患者管理理记录。
4、违反医医院首诊负负责制、急急诊管理规规定和危重重病人抢救救制度延误误抢救者。
10分
,一项项不符合扣扣5分。
2、每处医医嘱未签字字扣1分。
。
六、单病种种管理及临临床路径工工作
1、各相关关科室按照照卫生部要要求病种实实行单病种种管理。
2、有规范范的单病种种管理标准准。
3、建立单单病种管理理登记,每每月一次活活动,提出出持续改进进措施,每每季度对单单病种管理理进行总结结分析。
4、规范实实施临床路路径工作,有有登记,每
1、检查单单病种管理理制度,查查相关登记记。
2、检查临临床路径管管理工作,检检查是否规规范执行临临床路径、入入径率、变变异分析、有有无患者知知情同意书书、满意度度调查。
15分
1、未开展展单病种管管理扣155分。
2、未开展展临床路径径工作扣115分。
3、考核要要点达不到到要求每项项扣5分。
-6-
每月一次活活动,每季季度一次总总结分析,体体现持续改改进。
七、患者安安全目标
1、科室建建立查对制制度并在工工作中落实实。
2、有接获获患者危急急值或其他他重要检查查结果的处处理方法和和可执行的的程序。有有危急值可可追溯记录录及处理记记录。
3、正确、规规范执行口口头医嘱。
4、鼓励患患者参与医医疗安全管管理。
5、毒麻精精药品管理理符合要求求。
抽查运行病病历及出院院病历,检检查患者安安全目标落落实情况。
检查危急值值登记、处处理记录。
检查口头医医嘱执行情情况。
检查不良事事件报告情情况。
检查毒麻精精药品管理理。
5分
1项不合格格扣5分。
八、医患沟沟通情况
1、按医院院《医患沟沟通制度》要要求进行医医患沟通。
2、严格执执行患者知知情同意制制度,规范范书写告知知文书。。
1、抽查病病历,检查查医患沟通通、知情告告知执行情情况。包括括病情、诊诊疗计划、特特殊检查及及操作、术术前等。
2、对患者者进行调查查,了解沟沟通情况。
5分
、知情情告知不达达要求,每每项扣3分分。
2、医患沟沟通不当引引发医疗纠纠纷该项不不得分。
-7-
九、医疗安安全管理
科室有加强强医疗安全全管理的相相关预案及及措施。
有不良事件件、医疗纠纠纷登记,有有分析及整整改措施。
积极开展非非处罚性不不良事件报报告制度。
不违规向外外院介绍、转转诊患者,无无违规介绍绍患者院外外取药。
检查相关记记录:不良良事件上报报记录、医医疗纠纷登登记等。
统计科室投投诉及差错错、事故情情况。
有无私自外外转病人或或院外取药药。
5分
1、有过失失投诉扣33分。
2、发生医医疗差错扣扣3分。
3、发生医医疗事故扣扣5分。
4、其他不不符合要求求每项扣11分。
十、出院病病人随访
科室出院病病人随访率率大于700%。
科室有特定定患者随访访。
检查每月随随访登记记记录。
检查特定患患者随访记记录。
5分
1、出院病病人随访率率不达标,每每降低1个个百分点扣扣1分。
2、无特定定患者随访访扣2分。
3、未进行行随访不得得分。
十一、医疗疗工作任务务
1、完成医医院下达的的医疗任务务,提高核核心竞争力力,为专业业疾病患者者提供高水水平诊疗服服务,承担担急危重症症和疑难病病症的诊疗疗任务,开开展双向转转诊。
2、对下级级医疗机构构进行技术术指导,
。
2、检查科科室对下级级医疗机构构进行技术术指导、人人员培训执执行情况。
3、检查科科室执行医医院指令性性任务情况况。
5分
要点一项不不符合要求求扣5分。
-8-
人人员培训。
3、1000%完成医医院卫生应应急、支农农、援外及及其他指令令性任务
第二部分手术科室室医疗质量量管理考核核标准(1100分)
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
得分
一、科室质质量管理工工作
1、科室有有质量与安安全管理小小组。
2、质量与与安全管理理小组有质质控计划。
3、质量与与安全管理理小组开展展质控工作作并有活动动记录,至至少每月活活动1次。
4、质控工工作能体现现质量持续续改进。
5、按时参参加医院、科科室会议并并及时传达达内容。
6、科室质质控资料记记录齐全。
7、科室管管理规范、符符合标准。
1、检查科科室质量与与安全管理理小组质控控记录。
2、是否按按时参加医医院及科室室会议。
3、是否及及时传达会会议内容。
4、科务会会、科周会会等记录是是否齐全。
5、科室资资料是否及及时上报。
10分
1、每项不不符合要求求扣5分。

1、严格执执行国家相相关法律法法规及诊疗疗规范、
1、检查诊诊疗工作中中国家相关关法律法
-9-
二、依法执执业
操操作规程。
2、严格执执行人员准准入制度。
3、严格执执行技术准准入制度。
4、外出会会诊、手术术、讲座等等行为均正正规上报、审审批。
5、严格执执行高风险险诊疗操作作的资格许许可授权制制度。
6、严格执执行手术分分级管理制制度。
规规及诊疗规规范、操作作规程执行行落实情况况。
2、检查科科室人员准准入执行情情况(执业业证、资格格证)。
3、检查科科室开展新新技术准入入及质控记记录。
4、有无私私自外出会会诊、手术术或讲座。
5、有无越越权操作记记录。
5分
每项不符合合要求扣22分。
三、住院患患者诊疗工工作
1、疾病诊诊断正确、规规范,依据据充分,需需鉴别的要要有鉴别诊诊断分析。
2、诊疗及及时、规范范、安全、有有效、经济济。
3、诊疗计计划应具体体、可行,并并在病历中中做好记录录。
4、诊疗工工作符合诊诊疗规范、循循证医学、医医学伦理学学要求。
1、抽查住住院病历,重点考核本科常见住院病种和疑难危重病例。
2、主要诊诊断不符合合(疑难病病例除外)、诊诊断不全面面、不规范范或遗漏并并发症合并并症的诊断断。
3、因未及及时为患者者施行应做做的必要检检查或病情情需要未请请会诊致误误诊、漏诊诊、误治(含含手术)或或病情加重重、住院时时间延长
5分
每处不符合合要求扣33分。
-10-
者者。
4、不执行行上级医师师查房意见见或对上级级医师查房房意见无记记录。
5、ICUU病人主管管科室每天天副高职称称以上人员员查房,有有无记录。
6、常规会会诊是否224小时内内完成。
四、医疗文文书质量
1、按照《病病历书写基基本规范(22012年年版)》书书写病历。
2、病历书书写要求有有对病情分分析,体现现医疗水平平及内涵质质量。
3、甲级病病历≥95%、无无丙级病历历。
4、病历七七日归档率率100%%。
1、抽查运运行病历及及出院病历历,检查病病历书写质质量。
2、抽查申申请单、处处方,检查查书写质量量。
3、病历未未及时打印印视为未完完成。
4、查看当当月出院病病历归档记记录。
30分
1、每项病病历缺陷扣扣5分。
2、每处医医师未签字字扣1分。
3、病历出出现拷贝扣扣4分。
4、出现丙丙级病历该该项不得分分。
5、病历七七日归档率率100%%。
五、医疗工工作制度
1、严格执执行核心制制度:按要要求落实三三级医师查查房制度、首首诊负责制制、会诊制制度、病例例讨论制度度(疑难危危重病例
1、抽查运运行病历及及出院病历历,检查各各种医疗工工作制度落落实情况,重重点检查与与医疗质量量和患者
,一项项不符合扣扣5分。
-10-
执执行情况
讨讨论、术讨讨论、死亡亡病例讨论论)、危重重病人抢救救制度、交交接班制度度、查对制制度、技术术准入制度度等核心制制度。
2、严格执执行医嘱制制度。
3、对住院院超过300天、2周周与1月再再住院及非非计划再手手术的患者者进行管理理与评价。
4、执行患患者评估管管理制度。
5、严格执执行医疗技技术管理制制度。
安安全相关的的核心制度度的落实情情况。
2、检查交交接班记录录、病例讨讨论记录、技技术准入等等相关记录录。
3、检查住住院超过330天患者者管理记录录。
4、违反医医院首诊负负责制、急急诊管理规规定和危重重病人抢救救制度延误误抢救者。
10分
2、每处医医嘱未签字字扣1分。
。
六、手术管管理
科室质量管管理与安全全小组活动动
严格执行围围手术期管管理制度。
手术医师分分级授权管管理、手术术医师评价价与再授权权
手术前进行行小结和评评估,对病病情较重或或手术难度度较大的病病人进行术术前讨论。
术前准备::术前诊断断符合诊疗疗规范、手手术适应症症明确、术术式选择合合理、签署署手术知情情同意书,手手术部位标标识等,
1、查看科科室质量管管理与安全全小组活动动记录;管管理材料。
2、抽查病病历,重点点考核本科科前5位住住院病种,检检查术前准准备情况是是否规范,检检查术前小小结、术前前讨论执行行情况,重重点检查术术前诊断、手手术适应症症、术式、输输血、选择择预防抗菌菌药、风险险防范等是是否适当。
10分
考核要点一一项达不到到要求扣55分。