矽肺就——护理教学查房.ppt

54 教学查房
内容
基本信息
简要病史
检查报告
护理问题
护理措施
护理查体
查体报告
老师点评
基本信息
陈xx, 男,53岁,泰顺人,务农,有“矽肺”病史十余年,遵医嘱服用“西地那非片、贝前列素钠片”治疗,一年前服用沐舒坦片,标准桃金娘油丸,碳酸钙D3片,拜复乐片对症治疗。有吸烟史15年,已戒18年,有饮酒史30年,已戒2年。否认高血压、糖尿病病史,否认结核、肝炎病史,否认药物食物过敏史,否认手术外伤史。
简要病史
反复咳嗽咳痰10余年,加重伴气促13天
患者10余年前逐渐出现咳嗽,伴活动后气促。多次在当地医院及外地医院就诊,诊为“矽肺、肺动脉高压”,仅做对症治疗。1年前呼吸困难加重,至上海市肺科医院就诊,诊为“矽肺二期,肺部感染”,予以西地那非片、贝前列素钠片口服,症状好转。2010年11月24日因“咳嗽、气促10余年,加重伴下肢浮肿1月余”入住我院,当时结合外院右心导管检查示“PAP75/20mmHg”,考虑“矽肺继发性肺动脉高压,慢性肺心病”,予以“舒普深针”抗感染,好转后予以“沐舒坦片,标准桃金娘油丸,碳酸钙D3片,拜复乐片”出院带药继续治疗。
此次13天前上述症状加重,遂至泰顺县人民医院就诊,查胸片示“肺部感染”,予以相关对症治疗(具体不详),症状无好转,来我院急诊就诊,查血气II型呼衰,急诊考虑在“矽肺,COPD急性加重,肺部感染”,予以“拜复乐针,克倍宁针抗感染,经口插管接呼吸机辅助通气”等相关对症治疗。现患者为求进一步治疗,来我科就诊,我科拟“矽肺,AECOPD,肺部感染”收住。
检查报告
T36℃,P80次/分,BP113/85mmHg,R18次/分,神志清,精神软,皮肤、粘膜无黄染,巩膜无黄染。颈软气管居中,甲状腺无肿大。全身浅表淋巴结未触及。心界无扩大,肺部动脉瓣膜听诊区第二心音亢进,心率齐,心率80次/分,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛,肝肋下1指,质软,无压痛。全身浮肿。神经系统无异常。
专科查体:无皮疹结节,皮下无气肿,皮肤无瘀斑、瘀点,无杵状指(趾)、无匙状指(趾)。无发绀,鼻翼无扇动。扁平胸,胸壁浅表静脉无曲张,胸壁无压痛,肋间隙正常。腹式呼吸,节律齐,两肺呼吸运动对称,活动度对称。语颤对称,无胸膜摩擦感和皮下捻发感。叩诊两肺呈清音,双肺呼吸音粗,可闻及散在干湿罗音。
护理查体
查体报告
护理问题
气体交换受损
清理呼吸道无效
有感染的危险
营养失调
皮肤完整性受损
睡眠形态紊乱
潜在并发症
活动无耐力
焦虑