预防接种标准表格格.docx

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预防接种卡(14岁以下少儿)
少儿编码:
身份证号:
出生证号:
少儿姓名:
性别:
出诞辰期:
年
月
日
时
出生医院:
出生体重:
千克
监护人姓名:
与少儿关系:
联系电话:
家庭地址:
省
市
县
乡(镇、街道)
村(居委会)
户籍地址:省
预防接种异常反响史:
接种禁忌:
传得病史:
迁入时间:年月
建卡日期:年

市
日迁出时间:
月日

县

乡(镇、街道)
年月日迁出原由:
建卡人:
接种
接种
疫苗
有效
所用疫
接种
疫苗与剂次
生产
日期
部位
批号
日期
苗电子
备注
企业
医生
看守码
1
乙肝疫苗
2
3
卡介苗
1
脊灰疫苗
2
3
4
1
百白破疫苗
2
3
4
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
1
2
麻腮疫苗
麻疹疫苗
1
2
A群流脑多
1
糖疫苗
2
疫苗与剂次
接种
接种
疫苗
有效
生产
接种
日期
部位
批号
日期
企业
备注
医生
A+C群流脑多
1
糖疫苗
2
乙脑减毒活疫
1
苗
2
1
乙脑灭活疫苗
2
3
4
甲肝减毒活疫苗
甲肝灭活疫苗
1
2
水痘疫苗
1
2
1
b型流感嗜血
2
杆菌疫苗
3
4
1
口服轮状病毒
2
疫苗
3
4
附件2
预防接种卡(14岁以上使用)
编码:
身份证号:
姓名:
家庭地址:

省

性别:

出诞辰期:
市县

年月乡(镇、街道)

日时
村(居委会)
户籍地址:
省
市
县
乡(镇、街道)
预防接种异常反响史:
接种禁忌:
传得病史:
建卡日期:
年
月
日
建卡人:
疫苗名
剂次
接种
疫苗
有效
所用疫
接种
称
接种
生产
日期
部位
批号
日期
苗电子
备注
企业
医生
看守码
______年____月冷链设备温度记录表
冷链设备名称:
设备编码:
使用单位:
记录
温度(℃)
记录
记录日期
记录
温度(℃)
记录
记录日期
冷藏
冷冻
人
时间
冷藏
冷冻
人
时间
上午
上午
1
17
下午
下午
上午
上午
2
18
下午
下午
上午
上午
3
19
下午
下午
上午
上午
4
20
下午
下午
上午
上午
5
21
下午
下午
上午
上午
6
22
下午
下午
上午
上午
7
23
下午
下午
上午
上午
8
24
下午
下午
上午
上午
9
25
下午
下午
上午
上午
10
26
下午
下午
上午
上午
11
27
下午
下午
上午
上午
12
28
下午
下午
上午
上午
13
29
下午
下午
上午
上午
14
30
下午
下午
上午
上午
15
31
下午
下午
上午
16
下午
填写说明:每台冷链设备一张表,每天记录
2次温度,间隔许多于
6小时
疫苗出入库登记表
疫苗名称:
生产企业:
批号:
疫苗属性:1第一类2
第二类
剂型:1液体
2冻干3丸剂4其余
规格:
剂/支或粒有效日期:
年
月
日
同意文号:
批签发合格证明编号:
进口通关单编号:
出入库
本源/去
出入库数
库存数
对方单位
本单位
日期
(支或粒)
(支或粒)
备注
种类
向单位
经手人
经手人
填写说明:①疫苗按品种、生产企业和批号管理;②“出入库种类”:领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上司;③“本源/去向单位”:入库为本源单位,出库为去向单位;④批号按疫苗注明的实质批号填写;⑤表格的详尽形式可依据需要调整,但应包括以上内容。
注射器出入库登记表
注射器种类:1
自毁型
2
一次性
生产企业:
规格:
ml/支
批号:
有效日期:
年
月
日
注射器属性:1
第一类2
第二类
同意文号:
出入库
本源/去
出入库数
库存数
对方单位
本单位
日期
(支)
(支)
备注
种类
向单位
经手人
经手人
填写说明:①注射器按种类、生产企业、规格和批号管理;②“出入库种类”:领取/
购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上司;③“本源/去向单位”:入库为本源单位,
出库为去向单位;④表格的详尽形式可依据需要调整,但应包括以上内容。
疫苗运输记录表
疫苗运输工具:⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶其余___________________
疫苗冷藏方式:⑴冷藏车⑵车载冷藏箱⑶其余___________________
运输疫苗状况:
疫苗名称生产企业规格(剂/支或粒)批号有效日期数目(支或粒)
运输温度记录:
日期/时间
疫苗储蓄温度
冰排状态
环境温度
启运
年
月
日
时
分
℃
℃
年
月
日
时
分
℃
℃
途中
年
月
日
时
分
℃
—
℃
年
月
日
时
分
℃
℃
到达
年
月
日
时
分
℃
℃
启运至返回时行驶千米数:____________________________
送货单位:_____________________________送货人署名:______________________
收货单位:_____________________________收货人署名:______________________
填写说明:本表供各级发放/购进疫苗运输时填写;运输超出6小时需记录途中温度,每
天记录2次,间隔许多于6小时;使用无自动温度显示的冰排保冷设备时,只在启运和到达时
填写冰排状态(冻结、冰水混杂物、完整消融)。
冷链设备档案表
设备名称:⑴冷藏车
⑵疫苗运输车
⑶一般冷库
⑷低温冷库⑸一般冰箱
⑹冰衬冰箱
⑺低温冰箱
⑻冷藏箱
⑼备用冷库制冷机组⑽发电机
设备编码:
设备本源:⑴中央财政
⑵省财政
⑶市财政⑷县财政⑸国际项目
⑹自购
⑺其余本源
生产企业:
设备型号:
出厂编号:
总容积:____
升
到货日期:
年
月
日
启用日期:
年
月
日
收货人署名:
保留人署名:
当前状态:⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用
当前使用单位:
维修记录:
损坏日期
故障原由
能否修复
修复日期
报废记录
报废日期

:

报废原由

报废同意单位

(盖章)
填写说明:①每个冷链设备填写一张冷链设备档案表,状况随时更正;②容积单位所有换算为升;③冷藏包和冰排在每年汇总报告一次。

设备的当前运行状态应依据变化“冷链设备运行状况报表”中
疫苗日清月结盘点记录本
疫苗名称规格单位生产企业效期批号账余额数实质库存数备注