压疮护理常规.doc

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压疮护理老例
【病情观察要点】
患者的一般情况(年龄、精神情况、营养情况)与病情,治疗与用药情况。
患者的活动范围、活动能力、体位及制动情况、排泄情况。
皮肤受压情况或压疮情况,包括部位、颜色、范围、深度、有无潜行或窦道等。
预防措施落实情况或压疮情况。
患者的心理状态。
【主要护理问题及相关因素】
皮肤组织完满性受损:与局部皮肤连续受压、活动受限、皮肤润湿、营养情况不良等相关。
营养失调------低于机体需要量:与缺乏正确的营养知识、摄入不足、耗资过多等相关。
难过:与局部受压、组织伤害等相关。
活动无耐力:与疾病、长远卧床、营养不良等。
忧愁:与原发疾病及预示个体健康碰到威胁等相关。
有感染的危险:与皮肤破坏、营养不良等相关。
【主要护理问题的护理措施】
改进患者营养情况,在原发病赞同的情况下恩赐高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食品,多吃水果、新鲜蔬菜以增加自己的抵抗能力,以预防压疮或促进创面愈合。
保持床褥平展、干净、干燥、无碎屑。大小便失禁者,要及时除去排泄物。不要使用脱瓷的便器,以防擦伤或擦破皮肤。对被污染的衣物、被褥、床单等,应及时更换,减少对局部皮肤的刺激。行动不便者更换卧位时,防范拖、拉、拽等动作,防范皮肤伤害。
防范局部组织长远受压是预防压疮的要点。长远卧床的患者,最好使用气垫床或凝胶垫。
护士要经常帮助患者变换卧位,使骨骼突出部位轮流承受身体力量。一般1-2小时翻身1
次,必要时30分钟翻身一次,最长不能够高出4小时。每次翻身时要注意观察局部受压皮肤,发现异常时,马上采用积极措施,防范压疮进展。
睁开健康教育,激励患者活动,在不影响疾病治疗的情况下,激励其做力所能及的平常活动,采用动、静结合方式,可获取优异的收效。
针对已形成的压疮应依照创面的分期与特点采用不同样的有效措施,促进愈合、预防感染。(1)思疑深层组织伤害
①清除局部皮肤的压力与剪切力,减少局部的摩擦力。同时,亲近观察局部皮肤的颜色变化,有无水泡、焦痂形成。
②伤口办理:局部皮肤完满时可恩赐赛肤润外涂,防范大力按摩。如出现水泡,可按Ⅱ期压
疮办理;若是局部形成薄的焦痂,可按焦痂伤口办理(见特别伤口办理)
。如发生很多坏死
组织,则进行伤口清创,按Ⅲ期、Ⅳ期压疮办理。
(2)Ⅰ期压疮
①局部能够不用任何敷料。防范再受压,观察局部发红皮肤颜色减退情况,
对于深色的皮肤
的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。
②减小局部摩擦力,局部皮肤可恩赐透明薄膜或薄的水胶体敷料或赛肤润,
观察局部皮肤颜
色的变化。水胶体敷料和赛肤润可改进局部皮肤的缺血缺氧情况。
(3)Ⅱ期压疮
①水泡:直径小于2cm的水泡,能够让其自行吸取,局部粘贴透明薄膜保护皮肤;直径大
于2cm的水泡,局部消毒后,在水泡的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体,表面覆盖
透明薄膜,观察渗液情况,若是水泡内再次出现很多液体,可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液,
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薄膜3~7天更换一次。若是水泡破溃,裸露出红色创面,按浅层溃疡原则办理伤口。
②浅层溃疡:由于Ⅱ期压疮创面平常是无腐肉的红色或粉红基底的开放性浅层溃疡,可依照
渗液情况使用合适的敷料。渗液较少时,可用薄的水胶体敷料,依照渗液2~3天更换一次;
渗液中等也很多,可用厚的水胶体敷料或泡沫敷料,3~5天更换一次。
(4)Ⅲ期、Ⅳ期压疮
①)除去坏死的组织:外科清创(大量坏死组织)、自溶性、化学性、机械性除去。焦痂:
外科清创(十字切口)、化学清创、自溶性清创。
②控制感染:全身或局部使用抗菌素。感染性伤口:消毒液冲刷,细菌培养。
③建立愈合的环境:温湿愈合。
④保护伤口:敷料不要产生对伤口压力(特别填充时)。
⑤敷料选择与更换:依照伤口的性质、渗液选择。
5、无法界定:必定先除去坏死组织再依照以上伤口办理原则办理。
【健康指导】
做好患者及其家属对压疮发生的原因及危害性的认识,认识预防是最好的措施。
教会患者及其家属评估发生压疮的危险峻素,教育其采用多种方法防范压疮的发生。
指导患者加强营养,增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。
教会患者及其家属正确的翻身操作方法,指导正确使用便器,预防性使用保护性用具,如气垫、凝胶垫等,选择合适的产品,预防和治疗压疮。
保持个人干净,衣裤选择宽松、纯棉制品,勤换洗,特别是大、小便后应及时干净蘸干。
指导患者床上活动技巧,拟订床上活动计划。
出现渗液、难过等异常时及时通知护士。
保持优异心态,防范不良情绪。
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