幼儿园新生入园登记表.docx

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再生入园登记表
编号:________填表日期:年代日
姓名
性别
民族
幼
出诞辰期
年龄
籍贯
照
儿
家庭地点
片
信
户口所在地
息
入园体检证明
保健手册
接种本复印件
校车接送
有□
无□
有□
无□
有□
无□
是□
否□
姓名
与少儿关系
工作单位
手机
可否主要接送人
紧
急家
联长
系信
人息
信和
息
保
健
情
况

1.
可否有过入厕训练:
是□
否□
2.
可否会自己穿脱衣服:是□
否□
3.
午休可否有特别习惯:是□
否□
4.
可否能够自己吃饭:
是□
否□
5.
可否挑食:是□
否□
喜食____________
厌食____________
6.
有无过敏食品:有□
无□
过敏食品为_________________
您的孩子曾患过哪一种疾病(请在疾病名称上打
“√”)
水痘肝炎肺炎哮喘胃病肾病骨折风疹白喉麻疹外伤贫血抽筋
健
康
状
况

皮肤病腮腺炎心脏病癫痫病百日咳高热惊厥扁桃体发炎不适应集体生活
其余(请写明疾病名称)___________________________________________
有无过敏症:有□无□过敏物___________________
有无漏接种防疫针:有□无□漏接种___________________
保健医审查签字:
收
押金
管理费
伙食费
费
标
准
被褥费
出纳审查签字:
被
褥
标
准

枕头
特别见告事项及要求:
报名日期:分配班级:教师签字:家长签字:__________
注:家长信息包含主要接送人和紧急联系人。
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