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孕中期唐氏综合征三联筛查的筛查效率分析
许佳刘轶牟凯
淄博市妇幼保健院产前诊断中心,山东淄博255000
[摘要]目的了解淄博市孕中期胎儿唐氏综合征的发生率,探讨孕中期血清学三联筛查策略仅仅针对唐氏儿的筛查效率,评价孕中期唐氏综合征三联筛查的临床应用价值。方法接受时间辨别免疫荧光法对9061例孕中期妇女的血清AFP、Free-β-HCG、uE33项指标进行检测,结合孕妇年龄、体重、孕周等因素,,以1∶270作为高风险的切割值,并通过行无创产前检测、FISH或者羊水胎儿细胞染色体核型分析等技术对高风险孕妇赐予确诊,对全部参与筛查孕妇的妊娠结局进行追访。结果①淄博市孕中期胎儿唐氏综合征发生率约为1/824,与文献报道活产新生儿唐氏儿发生率基本全都。②高龄孕妇(预产年龄≥35岁)怀有唐氏儿的机率较高约为1/172,不宜再进行产前筛查,应直接行无创产前检测或介入性产前诊断。③%,%,筛查效率为1/53。结论该筛查策略在唐氏儿筛查方面临床应用价值较高,筛查软件中的参数适合淄博市孕中期妇女,但应结合增加筛查指标(NT、InhA)或者进行早中孕联合筛查的策略,进一步提高筛查效率。
教育期刊网http://.;游离雌三醇;检出率;假阳性率;筛查效率
[中图分类号][文献标识码]A[文章编号]1674-0742(2015)03(a)-0186-03
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唐氏综合征(Downsyndrome)又称21-三体综合征,属常染色体畸变,是新生儿染色体病中最常见的一种,活婴中发生率约1∶800~1∶1000[1],21-三体综合征存活者有明显的智能落后、特殊面容、生长发育障碍和多发畸形。目前对这种疾病没有有效的治疗手段,唐氏综合征患儿的诞生会给家庭及社会造成很大的负担;防止唐氏综合征患儿活产最有效的方法是进行产前筛查和产前诊断[2],我国大多数地区接受孕中期筛查方法,筛查软件中内置的参数是源自欧美人群,可能因种族、体重差异等会影响到筛查结果,尽管商业的试剂和软件通常供应正常值,但只应短期内参考,因此,有必要评估目前使用的唐氏综合征筛查指标的参数是否适合淄博市人群。该争辩选取2012年9月—2013年9月的9061份筛查资料进行回顾性分析,探讨孕中期血清学三联筛查策略仅仅针对唐氏儿的筛查效率,评价孕中期唐氏综合征三联筛查的临床应用价值,现报道如下。
1资料与方法

2012年9月—2013年9月接受来自淄博市六区三县,孕周为15~20+6周(孕龄105~146d)的单胎孕中期妇女的血清标本,共9061份,其中5864份直接在市产前诊断中心采集静脉血,其他3197份由各助产医院采集静脉血后分别血清、冷冻保存,1周内递送至产前诊断中心,全部孕妇均签署知情同意。

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Perkinelmer公司供应的(AFP+Free-β-HCG+uE3)三联试剂,PerkinelmerAuto-delfia1235型时间辨别荧光免疫检测仪,。

孕中期(15~20+6周)检测AFP+Free-β-HCG+uE3。取孕妇静脉血3mL,室温2h内分别血清,-20℃冰箱保存待测。接受时间辨别免疫荧光法检测,检测结果用中位数倍数(MOM)表示。
,结合孕妇年龄、体重、是否患有胰岛素依靠型糖尿病、是否吸烟等有关因素,计算唐氏综合征发病风险率。21-三体高风险的切割值为1∶270,对筛查出高风险的孕妇进行遗传询问,在知情同意的条件下行无创产前检测或者介入性产前诊断。

通过电话、新生儿访视、新生儿查体、全市妇幼保健网络的诞生缺陷监测记录等方式对全部进行筛查的孕妇进行妊娠结局追访。其中因更换联系方式、变更住址、拒绝访视等缘由,297人失访。产前诊断检出唐氏儿并行引产术8例,筛查低风险未行产前诊断娩出唐氏儿3例。

,计数资料用率表示,接受χ2检验,以α=,以P<。
2结果
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9061例受检孕妇的预产年龄<35岁和≥35岁的分别有8546例和515例,<35岁和≥35岁组中筛查21-三体高风险的分别有340例和88例,检出的高风险孕妇分别有169例和47例进行了羊膜腔穿刺术,确诊唐氏儿5例和3例,具体参见表1。<35岁和≥35岁组,羊穿特殊率较低,χ2=,P=<,差异有统计学意义。

经产前筛查检出8例唐氏儿,母亲预产年龄为(±10)岁,~,,F-β-~,,~,。检出的8例唐氏儿,其中有3例接受过无创DNA产前检测,无创DNA产前检测提示“21三体高风险”,1例在中期血清学筛查时,。确诊的8例孕妇的血清三联标记物筛查与胎儿核型分析见表2。
产前筛查低风险未行产前诊断的而分娩出3例唐氏儿,、、,说明血清学筛查在检出率方面存在局限性,提示预产年龄≥35岁的孕妇直接做产前诊断是有必要的。分娩出唐氏儿的孕妇筛查结果分析见表3。
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3争辩

在9061例筛查的妊娠妇女中,%(428/9061),%(340/8546),%(88/515),%(420/9061)。可以看出,高龄孕妇的筛查阳性率较高,总体筛查假阳性率5%,阳性猜想值与文献报道全都[3-4],符合行业标准要求。

筛查高风险的孕妇进行无创产前检测与介入性产前诊断的孕妇总数为334例,产前诊断率达到78%,对高风险孕妇中真阳性的检出率达100%。

11例真阳性的唐氏儿中,经过产前筛查与诊断,有8例被检出,%,筛查效率1/53;并对孕妇进行干预,使活产新生儿中唐氏儿的发生率由1/824下降到1/3020。母亲年轻化趋势在本地区已有所体现,因此不能忽视对低年龄组的筛查,也就是说,年龄不能作为筛查唐氏患儿的唯一指标[5-6]。据随访,在低风险妊娠妇女中有3例分娩了唐氏患儿,有2例为高龄孕妇,1例Free-β-HCG单项指标增高。提示临床医师要了解筛查的局限性,高度留意假阴性的结果,在遗传询问的过程中要留意高龄、临界风险(1/270~1/1000)以及单项指标特殊的孕妇,即使怀疑HCG的增高与保胎或者其它因素有关也不能放弃产前诊断。
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uE3对非整倍体检出的敏感度较高、特异性强uE3是由胎儿肾上腺皮质和肝脏供应前身物质,最终由胎盘合成的一种重要雌激素,以游离形式直接由胎盘分泌进入母体循环,于孕7~9周开头,在孕中期,uE3水平随孕周增加而上升,在本争辩中检出的8例罹患唐氏儿的孕妇的uE3水平显著降低,与Reyonlds等[7]争辩始终,可能与胎儿发育落后有关。

有关资料显示[8-9],胎儿唐氏综合征的发病只有15%~31%是发生在35岁以上孕妇,而69%-85%是发生在小于35岁,假如仅对35岁以上孕妇做羊水产前诊断,那么只能防止部分唐氏胎儿诞生。%(见表1),%,说明小于35岁的低龄孕妇占大多数。%(5/515),提示孕妇年龄与其高危具有相关性,高龄孕妇不适合筛查,特殊是随着单独二胎政策的落实,高龄孕妇的比例将渐渐增加,应严格依据《产前诊断管理方法》要求直接进行产前诊断。

我们在数年的实际工作中积累了确定量的筛查样本量,在1∶1000-1∶271之间存在确定量的漏诊,为此,针对在该院进行筛查的孕妇中,对筛查风险在1∶1000以内的结果都进行遗传询问。表2中的病例1,就是在遗传询问的过程中,得知其在12周时,做过孕早期超声检查,提示NT:,而患者在孕中期检查过程中隐瞒了这一产前诊断指征,选择血清学筛查,加入NT指标再次计算风险,唐氏风险为1:45,随后孕妇选择无创产前检测,结果仍提示高风险,后经介入性产前诊断确诊为唐氏儿,提示我们在做遗传询问工作时,要留意孕妇信息的精确性和完整性,对任何有可能影响筛查结果的因素要妥当告知,让拒绝诊断的孕妇在告知书上签字并长期保存,以降低询问风险。
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4结论
①该筛查策略在唐氏儿筛查方面临床应用价值较高,经过干预,极大降低我市的活产新生儿中唐氏儿的发生率。
②该筛查策略中的各项技术参数适合淄博市当地孕妇的筛查工作,符合卫生部行业标准的要求,单独进行孕中期筛查不需进行参数的调整。
③产前筛查与诊断不仅是家庭的需要,群体保健的需要,也是遗传优生的重要项目。为了预防生育诞生缺陷儿,产前诊断之前的询问是特殊重要。有的孕妇不愿面对特殊结果,不接受产前羊水或脐血的诊断,说明人们对染色体病的产前诊断生疏不足。产前诊断工作者确定要认真解释不正常结果的可能性、危害程度和可能的结局,加强宣扬,让15~20周孕妇自觉接受产前筛查及诊断。
uE3指标对胎儿特殊检出的敏感度较高、特异性强[10],一例胚胎停止发育的孕妇(,三联唐氏风险1:490,二联唐氏风险1:3300,uE3:),在多次追访后方同意连续诊断,临行诊断前发觉胎死宫内,但因孕妇家庭经济条件受限,未连续在该院就诊,从而失去了对胎儿进行诊断的机会。
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该争辩提示我们在产前的询问、产前筛查与诊断方面仍有大量工作去做,以后可接受增加筛查标志物(IhnA)或者联合超声筛查、早孕期血清学筛查等方式提高筛查效率,以更好的为降低诞生缺陷,提高我市诞生人口素养服务。
教育期刊网http://.
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(收稿日期:2014-12-05)