进展期胃癌的新辅助化疗.docx

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胃癌是指发生于胃部的癌类疾病,初期胃癌多无症状或仅有稍微症
状,痛苦与体重减少是进展期胃癌常有的临床症状。跟着病情的发展,可渐渐出现非特异性的、类同于胃炎或胃溃疡的症状,包含上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心,偶有呕吐、食欲减退、消化不良、大便潜血阳性或黑便、不明原由的乏力,消瘦或进行性贫血等。胃癌的诊疗主要依赖纤维胃镜检查,是诊疗胃癌的金标准。胃癌是人类最常有的恶性肿瘤,
每年约有700000人死于胃癌,每年约有新增病例
934000人。最近几年来胃
癌发病率在世界范围内呈渐渐降落趋向,但东亚地域还是全世界胃癌发病率
及死亡率最高的地域。WHO2008
年统计显示:中国胃癌发病率及死亡率
仅次于肺癌排在第2位,2008年中国新增胃癌患者
464439
例,几乎占
据全世界胃癌新增患者的一半。依据
WHO的最新展望,2015
年中国年新
增胃癌患者将达571628万例,到2020年这一数字将增添到
662816
例,所以在可预知的将来,胃癌仍将是危害我国人民健康的最常有恶性肿瘤。
经过全世界范围的努力,胃癌的治疗确定了以手术为主的综合治理模
式,即手术切除辅以化疗、放疗、免疫治疗等其余治疗。绝大部分初期胃
癌经过手术能够获取治愈,但手术不可以改变残留癌细胞局部复发及远处转
移的生物学特征,特别是进展期胃癌术后局部复发和转移的发生率仍可高
%以上,胃癌术后的协助化疗在临床展开已有半个多世纪,但术后
化疗的临床成效不尽善尽美,胃癌的5年总生计率向来彷徨不前,一项美
国的最新统计研究显示:美国25年间(1978~2003)胃癌患者5年生计率
%,%,25年间提升了12个百分点。我国的住院胃癌患者中,Ⅲ、Ⅳ%~%,此类患者手术
切除率低,获取根治性切除的比率更少,即使扩大切除淋奉承打扫范围,
术后局部复发及远处转移的发生率仍旧较高,5年生计率更低,治疗成效
差。最近几年来,国内外众多学者对怎样改良胃癌患者预后作了大批探究和研
究,新协助化疗是较为有效的方法之一。
新协助化疗的临床应用及发展
Frei于1982年第一提出了新协助化疗的观点,新协助化疗又称术前
化疗,系指在恶性肿瘤局部治疗、手术或放疗前赐予的浑身或局部化疗。
新协助化疗的观点一经提出,就获取了宽泛的临床应用,1989年Wilke
等第一报导了新协助化疗在胃癌患者中的应用,大批的临床试验表示新辅
助化疗能够显然降低胃癌患者的临床分期,增添手术切除成功率及延伸患
者的生计时间;对剖腹探查后没法切除的胃癌患者,新协助化疗能够使再
次手术完整切除肿瘤成为可能,但对此类患者生计期的影响还没有一致结
论。
2006年由英国科学家所实行的Magictrial和2007法国FNLCC试验
的结果确定了新协助化疗在进展期胃癌治疗中的地位。
Magic试验将1994-2002年间503例可切除的胃、食管胃连结处和
食管下段腺癌患者随机分入围手术期化疗组(ECF方案--表柔比星+顺铂+
氟尿嘧啶,250例)和纯真手术组(253例),%达成术前3次化疗,%达成所有6次化疗,%%,明显
%(P=)。两组术后并发症、手术死亡和均匀住
院时间均无显然差别:术后病理示两组肿瘤浸润深度为Tl~%%(P=),淋奉承N0~%%(P=)。证明术前化疗能降低临床分期并提升R0切除率;全组中位随访期为4年,ECF组无进展存活率、总存活率和5年存活率均较纯真手术
组提升。
Boige等于2007年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上报导了法国
FNLCC试验的结果,该试验评论了以5-氟尿嘧啶(5-Fu)+顺铂方案(FP方
案)行新协助化疗对可切除的胃或食管下段腺癌患者存活率的影响。1995-
2003

年间

28其中心当选的

224例患者随机分为术前化疗组

(113

例)和单
纯手术组

(111

例),两组

R0切除率分别为

%和

%

(P=),5

年
无病存活率分别为

%和

%(HR=,P=),5

年总存活率分
别为

%和

%(HR=,P=)。
2010

年

Christoph

等组织实行的

40954

例临床试验也得出了近似的
结论,以后又有多中心的临床试验表示新协助化疗在提升胃癌

R0切除
率、改良PFS与OS上的作用。基于大批循证医学凭证的不停累积,胃癌
新协助化疗所带来的各样优势,2011版NCNN指南介绍:T2或以上无远
处转移胃癌患者术前应行新协助化疗,进一步确定了新协助化疗在胃癌治
疗中的地位。
新协助化疗的临床实践

选择术前化疗药物和方案的原则是选择高效、低毒的联合化疗方案,
尽量防止选择单药。除上述已有循证医学凭证的化疗方案如ECF或FP方
案外,还可选择在后期胃癌化疗中已证明优于或不劣于上述方案的其余药
物组合,如FOLFOX(5-FU/亚叶酸钙加草酸铂),XELOX(卡培他滨加草酸
铂),EOX(卡培他滨加草酸铂和表阿霉素)及紫杉类药物为基础的联合化疗方案如DCF(多烯紫杉醇加顺铂和5+FU/亚叶酸钙)、PCF(紫杉醇顺铂加5-
FU)、DX(多烯紫杉醇加卡培他滨)、PX(紫杉醇卡培他滨)等。在选择这些化疗方案时需认识方案中所包含各样药物的作用体制和不良反响,以及发生
不良反响后应怎样办理并进一步伐整药物剂量。这是胃癌患者综合治疗的第一步,直接影响患者的预后,所以需多学科协作,决非纯真一个方案就能解决问题。稍有大意就会影响患者的下一步治疗,特别是手术治疗和围手术期并发症,稍有不慎,甚至可能完整逆转患者的治疗转归,同时也影响患者的心理状态。所以胃癌当前还没有理想的化疗方案,英国国立癌症研
究所(NCRI)REAL-2Ⅲ期临床研究建议卡培他滨代替5-Fu、奥沙利铂代替
顺铂的EOX方案,瑞士临床癌症研究组(SAKK)提出DCF方案(多西他赛+
顺铂+5-Fu),2011年版NCCN胃癌临床实践指南提出ECF(表柔比星、顺铂、氟尿嘧啶)或改进ECF(奥沙利铂、卡培他滨)方案作为新协助化疗的标准方案,接受范围较为宽泛,临床实践中应用许多。

对于新协助化疗的连续时间,新协助化疗时间过长能否会错过最正确手
术机遇,而时间太短能否会达不到术前化疗所希望的成效?对于这个问题
国内外学者还没有一致的见解,缺少进一步循证医学的凭证支持。但当前
国内外大部分学者以为,在无远处转移的局部进展期胃癌患者中,T3N1
者一般需要

6~8

周的术前协助化疗

,最好<

2

月,对

T3N2

或

T4

者应适
当延伸,需要

8~9

周以上,而对于

T2

患者,因需行术后协助化疗,术前
仅需化疗

4~6

周,最好

6周。患者一般可在化疗后

3周内恢复,所以从
停止化疗到进行手术的间隔时间不该太久。如患者一般状况同意,以

3周
左右为佳,特别是需要病理组织学评论化疗疗效、而化疗周期仅有

1~2
个周期者,争取间隔2周左右进行手术,不然很难经过病理学来正确判断
化疗疗效。化疗有效的患者应依据分期和患者对治疗的反响程度决定手术
机遇,不可以因为化疗有效而赐予患者连续化疗,如已达到目的就应尽早及
时手术,术前化疗一般不可以超出
3月[12-13]。

对新协助化疗患者化疗后疗效的评论可采纳以下方法:内镜超声、
CT、腹腔镜探查联合腹腔游离癌细胞检测、MRI、正电子成像术(PET)等在
胃癌术前分期中应用较为宽泛。远期疗效需要评估患者的术后生计质量及
生计时间。当前对疗效的评论常用的标准有实体瘤反响评论(response
evaluationcriteriainsolidtumor,RECIST)标准和《日本胃癌办理规约》中
对放化疗成效评论标准。RECIST标准是2000年西方多个肿瘤研究工作组
在1979年WHO评论标准的基础上拟订的,计算治疗前、后所有可丈量
的病灶长径并进行比较,病变完整消逝,连续4周以上为完整缓解
(completeresponse,CR);%以上,连续4周以上为部分缓解(partialresponse,PR);%以上为病变进展(progressivedisease,PD);达不到PR和PD的标准者为稳固(stabledisease,SD)。
《日本胃癌办理规约》中的方法例是丈量肿瘤最大直径及与最大直径垂直
订交的肿瘤最长径,计算两径的乘积,再分别计算治疗前、后该乘积的差
与治疗前该乘积之比为肿瘤的减小率。肿瘤完整消逝为CR;减小率超出
%者为PR;%者为无变化(nochange,NC);肿瘤继
续增大者为PD。UICC以及RECIST标准中都无组织病理学反响的评论方
法,临床上常用《日本胃癌办理规约》中病理学察看方法从组织学上评论
疗效:Grade3(重度:癌组织完整坏死,消逝),Grade2(中度:癌组织坏
死等变化超出2/3),Grade1(轻度:癌组织坏死等变化不足2/3),Grade
0(无效:癌组织无坏死等变化)。

固然术前化疗可使病人获益,但手术还是最重点的治疗。多个临床研
究凭证表示[7-9],新协助化疗患者与纯真手术患者在术后SIRS发生率、肝
功能状况、符合口瘘状况及切口味染、术中输血量、术后复发率、病死
率、出院时间、花销状况等方面均无显然差别,但在临床实践中对于新辅
助化疗的患者应惹起足够重视。化疗造成的患者浑身状况恶化或许感染性
并发症,敌手术及术后的恢复产生了较大的困难;在肿瘤入侵部分,因为
化疗药物的作用肿瘤已经消逝,残留的组织相对较韧,解剖时渗液相对较
多,延伸了术后拔掉腹腔引流管的时间;化疗产生的成效致使肿瘤退却可
能使手术时切除范围变得难以确定,化疗所致的瘢痕和纤维组织也可能会
增添手术难度,化疗所致的血供减少可影响手术区切口的愈合。
新协助化疗的问题与展望
新协助化疗在临床的应用过程中仍有很多问题需要解决,化疗自己有
关的并发症:化疗药物可惹起的骨髓克制而造成白细胞和血小板减少等;
有些患者在进行一段时间的新协助化疗后,病情没有缓解,反而进展,却失掉了对局部病灶的控制、延迟了必需治疗如手术、放疗的机遇,并可使肿瘤发生转移;化疗常有的毒副作用如脱发、恶心、呕吐、腹泻等显然降低了患者的生活质量,怎样解决这些问题,还是我们所面对的重要挑战。
固然新协助化疗存在诸多问题,但其研究远景仍旧十分广阔:怎样在治疗前达到精确的肿瘤分期;怎样研究更有效、低毒性反响的化疗方案;当前,%以下,约一半患者对首次化疗方案其实不敏感(原发耐药),也有一部分会出现继发耐药。在实质操作过程中,不一样部位的肿瘤对化疗药物的反响是不一样的,也提示化疗药物对不一样部位肿瘤的作用存在差别。所以,怎样展望胃癌化疗敏感性的问题已成为新的研究热门。
最后,我国胃癌发病率高,病例数多,跟着新协助化疗的不停推行应用,将可使更多的患者得益。同时宜进一步组织多中心协作研究,经过正确的术前分期、新一代化疗药物的应用以及适合的给药门路和周期,按照循证医学方法深入研究新协助化疗这一治疗手段,以期进一步提升进展期胃癌的治疗成效。