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滑膜炎病例
入院记录
姓名:
李珊
出生地:
望都县南关村
性别:
女性
职业:
农民
年龄:
28岁
入院日期:
2015-06-189:00
婚姻:
已婚
病史记录时间:
2015-06-1814:00
民族:
汉族
病史陈述者:
自述
主诉:左膝关节疼痛,肿胀,下蹲不适两天。
现病史:患者自述缘于两天前骑车时摔伤,后到县级医院检查拍片,结果提示:左膝关节半月板损伤,左膝部软组织损伤。开药后在家休养,两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查,左膝关节明显肿胀,左膝关节屈伸活动受限,下蹲困难并伴有疼痛,关节周围压痛,浮髌实验阳性。
既往史:既往患胃炎三年,否认食物过敏史,青霉素过敏,无手术及外伤史,无输血史。无结核及肝炎患者接触史。
个人史家族史:生于户籍地,无长期外地居住史,无疫区居住史,无吸烟史、饮酒史。月经正常,育有一子,否认家族遗传性疾病。
体格检查
体温:℃脉搏:80次/分呼吸:18次/分血压:122/84mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,精神欠佳,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未见皮疹、皮下出血点,无肝掌及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发无脱落,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物。鼻翼无扇动,鼻腔通畅,鼻中隔无偏曲,鼻旁窦无压痛。口唇红润,无发绀,口唇黏膜无破溃,咽部充血,扁桃体无肿大,无化脓点,声音无嘶哑。颈部压痛,气管居中。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称,肋间隙无增宽,双侧语颤一致,未
触及胸膜摩擦感或皮下捻发感,胃部压痛,呼吸规整,双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率80次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹肌软,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,肝浊音界存在。双肾区及双侧输尿管走形区无叩击痛,肠鸣音正常,无血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形,无杵状指(趾)。神经系统:角膜反射、腹壁反射正常,肌张力正常,肌力5级,肢体无瘫痪,双侧肱二、三头肌腱反射正常存在,Babinski征ChaddockOppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。生理反射存在。
专科检查:可见患者左膝关节肿胀,关节周围压痛明显,浮髌实验阳性
初步诊断:


手工签名:
首次病程记录
2015-06-1810:30
患者李珊,女,28岁,汉族,已婚,望都县南关村人。主因左膝关节疼痛,活动受限,于2015-06-189:00入院。
病历特点:
1、患者缘于2天前骑车摔伤左膝关节,随即关节肿胀疼痛,后到县级医院检查拍片,结果提示:左膝关节半月板损伤,左膝部软组织损伤。开药后在家休养,两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查,左膝关节明显肿胀,左膝关节屈伸活动受限,下蹲困难并伴有疼痛,关节周围压痛,浮髌实验阳性。遂以“左膝关节外伤性滑膜炎”收住院。患者自发病以来,无头痛,无盗汗,无咯血,无心前区疼痛,神志清,精神欠佳,睡眠欠佳,食欲不佳。
2、女性28岁,既往患慢性胃炎三年。否认食物过敏史,药物过敏史。
3、查体:体温:℃脉搏:80次/分呼吸:16次/分血压122/84mmHg发育正常,营养中等。口唇无紫绀,咽部充血,双侧扁桃体无肿大,无化脓点。颈软,无抵抗。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。心率80次/分,律整有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,腹叩鼓音,肠鸣音正常存在。双巴氏征、克氏征阴性。
初步诊断:



治疗:
给予外科三级护理。卧床休息,抬高患肢,禁止负重。
给予普食。
给予抗炎等对症治疗。
向患者家属交待病情变化及转归。
进一步完善入院各项检查。
手工签名:
2015-06-199:00
患者自述左膝关节疼痛,饮食、睡眠欠佳。自觉咳嗽,咳痰等感冒症状。查体:左膝关节轻度肿胀,压痛。嘱患者抬高患肢,可用弹力绷带加压包扎左膝,并禁止活动。给予激素、抗生素等对症治疗。给予胃炎药物对症治疗。留院继续治疗。
2015-06-209:30
患者自述左膝关节疼痛减轻,饮食、睡眠可。继续同前治疗。
2015-06-2210:00
患者自述左膝关节疼痛明显减轻。查体:左膝关节肿胀不明显,关节周围轻微压痛。浮髌实验阴性。患者要求出院,嘱其卧床休息,减少活动,可进行股四头肌的锻炼,直腿抬高等可促进血液循环,有利于关节积液的吸收。继续服用药物治疗,并定期来医院检查。准予出院。