新型农村合作医疗补偿方案.docx

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一、筹资标准20*年我市参合农民筹资标准由年人均50元提高到100元。今年,参合农民个人缴费仍10元,财政补助新增部分除省财政补贴外,由市、市(县)区财政分别承担30%和70%。二、补偿模式今年全市统一实行门诊统筹和住院统筹补偿模式,取消家庭帐户。为保证参合农民及时足额报销上年度家庭账户结余资金,参合农民门诊就诊时,必须先使用家庭账户结余资金,报销按20*年有关政策执行,家庭账户资金使用完再使用门诊统筹资金,家庭账户资金可一次报销,到20*年年底结束使用。三、补偿标准(一)门诊补偿1、门诊补偿在村、乡镇和市(县)、区级定点医疗机构实行,除门诊大病外,在市级(含市级)以上医疗机构发生的门诊费用不予补偿。2、门诊补偿不设起付线。3、补偿比例。去除自费部分后村级补偿10%,乡镇级补偿20%,市(县)区级补偿15%。4、门诊补偿设封顶线,市(县)、区以下定点医疗机构合计封顶215元,其中,村级定点机构15元,市(县)、区和乡镇两级定点医疗机构封顶200元。5、参合人员年内没使用门诊统筹基金的,基金不能结转到下一年使用。(二)住院补偿1、起付线。乡镇级定点医疗机构50元/次,市(县)、区级定点医疗机构100元/次,市级定点医疗机构300元/次,市级以上医疗机构500元/次。一年内患同一种疾病连续转院治疗的,可只计算其中最高级别医疗机构的一次起付线。
取消农村医疗救助对象在市(县)、区内定点医疗机构就诊补助的起付线。2、补偿比例:住院费用去除自费部分及起付线后具体补偿比例为:乡镇级:0-1000元,补偿60%,1000-3000元补偿65%,3000元以上补偿70%;市(县)、区0-1000元补偿50%,1000-5000元补偿55%,5000元以上补偿60%;市及市以上0-5000元补偿40%,5000元以上补偿45%(三)。四、门诊特殊大病补偿(一)门诊大病补偿。本方案门诊特殊大病特指如下七种。慢性肾功能衰竭(尿毒症)血液透析、恶性肿瘤放化疗、碎石、门诊介入治疗、伽玛刀治疗、糖尿病慢性并发症治疗、各种器官和组织移植术后抗排异的门诊大病治疗,其费用按住院补偿办法执行。(二)对患有精神病和结核病等法定传染病的参合农民,在市级专科定点医疗机构就诊的,其门诊药费补偿、住院起付线、住院费补偿按乡镇级补偿标准执行。五、诊疗项目和药品目录(一)诊疗项目按照省卫生厅、省财政厅《关于印发XX省新型农村合作医疗项目范围的通知》(辽卫函字[20*]438号)有关规定执行。(二)药品目录市级以下定点医疗机构统一执行省卫生厅《关于印发XX省新型农村合作医疗药品修订目录(试行)的通知》(辽卫函字[2006]178号),市级以上定点医疗机构执行省劳动和社会保障厅《关于印发XX省基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》(辽劳社发[20*]38号)。
六、补偿办法(一)参合农民在*地区定点医疗机构就诊,全部实行即时出院即时结算,定点医院垫付补偿资金。(二)到*市以外定点医疗机构就诊的农民,先由个人垫付医疗费用,出院后到本市(县)、区新农合服务中心(人寿保险公司)按规定报销。七、转诊管理参合农民到*市定点医院住院就诊取消转诊,市级定点医院必须在当日通过网络或等向市(县)、区新农合监管办报参合患者住院信息;参合农民在本市(县)、区范围内定点医院看病取消转诊,相邻市(县)、区可互相认定定点医疗机构,以方便参合农民就医;到*市以上医保定点医院就医需到市(县)、区指定的医院出具转诊证明,并到本市(县)、区新农合监管办审批。八、定点医疗机构管理市(县)、区内定点医疗机构由市(县)、区新农合监管办确定,报市新农合监管办备案;市级定点医院由市新农合监管办确定。市新农合监管办按照有关要求可以审查、调整、取消各级不符合标准的定点医疗机构。九、有关要求全市实行统一的新农合实施方案,新农合监管办要与定点医疗机构重新签订新农合服务协议,并监督检查服务协议执行情况。定点医疗机构必须使用全市统一的新农合打印收据,一式三份,市(县)、区新农合管理中心、定点医疗机构、患者各一份;补偿费用必须在新农合证上记录;补偿款必须由患者签名领取。
十、方案实施时间本方案自20*年4月1日起执行。