超声科评审基本材料.pdf

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黔西县妇幼计生中心超声科
二甲评审材料汇编

………………………………….3
…………………………….4
…………………………….5

……………………………….6

…………………………..7

…………………………..8
..9


、制度、技术操作规范….11
……………………….25

………….26
………….27
……………………….28
:.
……………………….29


(附5份打印超声报
告)…………………………………………..31

………………..32
………………..33
………………………...34
:.
黔西县妇幼计生中心超声科
概况
一、人员状况:
全科现有工作人员人,主治医师1人,医师2人,医士
1人,护士3人。
二、仪器设备:
科内现有彩色多普勒诊断仪2台。包括飞利浦HD-11
和西门子S-2000等。
三、开展工作:
主要有妇科、产科、腹部、心脏、浅表器官、血管超声
检查等。
四、超声检查病人情况:
超声科年检查病人数:2009年8650人次,查体6100
人次;2010年9856人次,查体7215人次。2011年12432
人次,查体12302人次,诊断符合率2009年95%;2010
%;%。
:.
超声检查就诊流程
,办妥缴
费或记账手续后,到超声科登记,由分诊人员根据所检查项
目,安排检查。
,检查医师必须认真阅读检查申请单,了解
需要检查的内容。检查时,就诊者去除欲检查部位的衣物,
暴露皮肤,涂藕合剂后开始检查。
,就诊者要配合医师检查。检查医师应详细
检查临床医师要求检查的部位,不得遗漏部位。检查完毕后
及时将检查结果告知患者,但是要注意保护性医疗制度。
,就诊者擦净皮肤上的藕合剂,等候超
声检查报告。医师要及时书写诊断报告,并及时发出报告,
报告术语应规范,字迹清楚,超声所见描述详细,并提出超
声诊断意见。
,要查对患者姓名、性别、年龄、
床号、住院号与申请号是否相符,检查项目是否齐全,超声
描述与诊断是否一致,防止漏检误报。
,如果有疑问可咨询检:.
查医师,如果没有疑问可持超声检查报告单到原就诊科室就
诊。
。
:.
超声科设备清单
1迈瑞彩色多普勒超声诊断仪(DC-6)一台
2彩色多普勒超声诊断仪(西门子S-2000)一台3,超
声工作站两套
4检查床两个
5衣柜两个
6办公桌三个
7茶柜一个
9文件柜二个
10椅子4把
:.
超声科值班表
:.
:.
超声科人员资质一览表
执机人性别年龄文化程所学专职称参加工从事超声时执业证号注册证号职务
姓名度业作时间间

学师8327408045310
0002774

学师8325610060030任
0002071

学80
327406025030002775:.

学80
327602190010003103
:200837161299
:.
超声科抢救应急预案
一、急诊床边心电图检查
,由科室医生将彩超仪放置在急诊科,并确保能
正常开机使用。
,带手机,保持通讯畅通;
日班指定医生为备用呼叫人员。
,迅速电话告知相
关指定医生;
,戴手套、口罩、帽子等,
迅速赶往急诊科,立即向主检人员口头大声报告:“床边超
声医生报道!”
,检查按标准程序进行,做到“迅速、熟练、
全面、自信”,注意双向防护。
,并书写临时报告,如属危急值,
按危急值处理流程。
,送回急诊科。
二、紧急意外抢救预案
以下相关人员必须迅速到位,操作熟练,配合默契,有
序顺畅
科主任或指定负责人:现场指挥调度,下达电话呼叫
临床科室指令。
护士:推抢救车、测生命体征、接氧气、开通静脉通
路,按医嘱用药。
主抢医生甲:按心肺复苏标准程序抢救
主抢医生乙:使用呼吸囊抢救,必要时下达口头医嘱。
医生丙:维持现场次序;查漏补缺,纠正失误;记录
口头医嘱。
医生丁:设备故障或网络故障,电话向设备科保修;
电力故障,使用应急灯。
服务台人员:接指令后,电话通知相关科室;张贴告
示,维持就诊次序,解释沟通。
注意:一个循环后,必须轮换;口述响亮、清晰;口头
医嘱2遍,确认2遍;安瓿保存好。:.
与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程
一、目的:为应对在超声可医疗服务过程中出现的紧急意外
事件,加强超声科工作人员的紧急抢救能力,确保医疗
安全,制定本机制。
二、原则:超声科与临床科室紧急抢救与支援工作要遵守以
病人为中心的服务宗旨,坚持救死扶伤实行人道主义的
精神,千方百计抢救患者生命,以诊疗规范常规为准绳。
三、要求:超声科内设有必要的紧急意外抢救用的药品、器
材,实性定期检查药品,器材的数量及其有效期,使用、
过期后应及时补充,建立紧急意外抢救的预案,科内工
作人员经过培训,具备紧急抢救能力,建立有与临床科
室紧急呼救与支援的机制与流程,抢救结束后,除做好
相关记录外,还应组织科室人员进行原因分析、讨论。
四、紧急意外抢救的预案:
1、当病人在医疗过程中发生晕厥、抽搐、过敏、呼吸
困难甚至心跳骤停时,应立即停止检查治疗,按照
各种危重症处理流程救治,由科主任或当班的最高
职称医务人员主持抢救工作,并通知所属科室和急
诊科人员参与救治。
2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救,必须全力以:.
赴,分秒必争,并做到严肃、认真、细致、准确,
各种记录及时全面。
3、参加抢救的医务人员必须明确分工,紧密合作,各
司其职,护理人员随时将医嘱执行情况和病情变化
报告主持抢救者,执行口头医嘱应复诵一遍,并与
医师核对药品后执行,防止发生差错事故。
4、严格执行交接班和查对制度,对病情抢救经过及各
种用药要详细交待,所有药品的空安瓶经二人核对
方可弃去,各种抢救药品、器材在使用后应及时清
理、消毒、补充和物归原位,以备再用,房间进行
终末消毒。
5、安排有权威的专门人员及时向病人家属或单位讲
明病情及预后,以期取得家属或单位的配合,必要
时家属或单位代表在病历上签字。
6、抢救工作期间超声可各工作人员应全力配合抢救
工作的需要,听从主持抢救者的安排。
7、抢救结束后,除做好相关记录外,还应组织科室人
员进行原因分析、讨论。
8、超声科内设有必要的紧急意外抢救用的药品、器
材,进行定期检查药品、器材的数量及有效期,使
用、过期后应及时补充,处于应急备用状态。
五、超声科与临床科室紧急呼救支援程序:各临床科室送:.
检病人应病情稳定,危重病人待病情稳定后由当值临床医
师、护理人员陪同送检,并符合检查前要求,当病人在超
声科内发生紧急意外时,超声科内工作人员立即启动紧急
意外抢救预案,并通知所属科室和急诊科人员参与抢救。
特殊情况应及时报请医务科、护理部、医院总值班和业务
副院长,以便组织有关科室共同进行抢救工作。
:.
超声科应急处理流程
危重患者临床医生陪同
进行
科内备有相应的抢救药品和器械
患者一旦发生病情变化,立即停止检查
积极配合必要时通知家属,或特殊情况或重要人
临床医生由住院处通知患者家物通知医务科或医
进行抢救属院总值班室
工作
医务科电话:
急诊科电话:
:.
超声科工作制度
1、工作人员必须热情、微笑服务、礼貌待人,工作中时
刻牢记“以病人为中心,以质量为核心”的服务意识,并严
格遵守国家及医院和科室的规章制度,体现“以人为本”的
服务理念。
2、各项检查必须有医生填写的申请单,急诊病人随到随
检,特殊检查需提前预约。
3、检查前必须审阅申请单,按照医生的需求及部位检查,
做到动作轻柔,操作熟练,严格执行保护性医疗制度。
4、凡脱去衣服,除掉装饰品及依带物品的有关检查,必
须向病人说明原因,由患者自己处理并协助妥善保管,对女
患者检查,原则上由第三者或请家属在场。
5、不能配合或急诊患者检查时,需提前告知患者,必须
在结果合格后方可离开,凡需重新检查者,须告知病人说明
原因。
6、严格执行操作规程,认真执行各项规章制度,做好防
护工作;工作室保持整洁,严禁吸烟,定期消毒,防止交叉
感染。
7、科室工作人员要坚守岗位,尽职尽责,做好工作登记
和资料保管,认真处理工作时出现的问题。
8、工作人员操作时应选择合适的超声发射参数,注意做:.
好图像的传输、存储。
,应告知患者报告时间,提示患者不要遗漏物
品。
:.
超声科工作流程
一、每日交接班,认真交接所有仪器及配套设备。
二、开机前先启动稳压器电源,电压稳定后再开机,关机
时先关仪器开关,待停机后再切断稳压器电源。
三、病人排队预约,向病人说明超声检查的注意事项。
四、开通绿色通道,危重病人优先。
五、病人检查时,轻拿轻放探头,减少病人痛苦,检查时
仔细、规范化操作,保护病人隐私。
六、每次检查完病人后,应用柔软纸巾擦去探头上的耦合
剂,以保持探头的清洁,易感染部位应用无菌手套包扎探
头。
七、结束检查时,及时按冻结键,避免不必要的损耗。
八、结束一日的工作后,检查仪器及探头是否完好,并做
好交接班。
九、每周彻底清洁仪器及除尘网一次,做定期保养并登记。
:.
超声科报告审核制度
、性别、年龄、
住院号及临床诊断等。
,提取对诊断
有价值的部分,用超声术语,作简明扼要的描述。包括脏器
(或病灶)的外形、大小、部位、回声(指内部回声、边界
回声、后壁回声)等等,表面是否光滑,境界是否清楚,比
邻关系,也应用必要的描写。
,如同一
患者有几种疾病,应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做
出物理诊断,再提示可能的病理诊断。
,如有下列情况者应提出书面建议:
1由于种种原因检查的脏器显示不清,建议复查
2暂时不能明确诊断者,建议随访或观察
3需进一步明确诊断者,如发现肾积水,为明确肾积水原
因,建议作进一步检查
4其他一些原因
,应经上级医师签字
、语言精练、重点突出、测量准确、超
声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。
,由操作医师操作后签名,然
后由另一医师审核签名,审核内容包括姓名、年龄、性别、
住院号、报告单内容、语法、诊断是否确切等。
:.
超声科设备管理制度
,各种彩超
设备有专人保管,责任到人。
,每天记录设备使用
情况,每周一次除尘保养。
,及时向科主任及设备科汇报。
,保证设备检查的可靠
性。
,必须与设备科一起完成设备的验收、
登记。
,须向设备科
提出申请,报废手续按有关规定执行。
:.
超声科仪器操作流程
,特别检查探头有无
损坏,有无软硬件故障,若有故障及时登记并上报。
,先打开总电源,再启动稳压器电源,
电压稳定后再开机,关机时先关仪器开关,待停机后再切断稳压器电
源,最后关闭总电源。
,应及时关机,来电后待电压稳定后再按顺序开
机。
,对诊断仪进行适当调节,在保
证安全使用的条件下,力求获得最佳的声像图。
,避免碰撞或跌落探头等事故发生;
如有此类事件发生,应及时报告技师和科主任。
,应用柔软纸巾擦去探头上的耦合剂,以保持
探头的清洁。
,及时按冻结键,避免不必要的损耗。
,检查仪器及探头是否完好,并做好交接班,
每日做好仪器使用记录。
,做定期保养并登记。
,并做好记录。
:.
超声科检查室管理制度
、干净、遮光、安静等要求,
控制室温在20-30度期间。定期进行室内通风换气。
,注意保护病人隐私,特殊检查及侵入
性检查需签署患者知情同意书。
,按危急值管理办法,与相关临床科室联系。
,突发出现病情变化,按照抢救流
程执行。
~3次、消毒时
间≥30分钟。
,专人检查,做好床边隔离,使
用一次性床单,探头使用一次性乳胶套包裹,做到一人一换,
检查完后及时更换物品,并进行空气消毒。
,特殊情况随时更换。
,封
闭运送;感染性垃圾装入黄色专用塑料袋内,进行专门处置
并登记。
,:.
穿刺架等统一经供应室高压灭菌处理方能使用;使用的耦合
剂应保持密闭,开启后使用时间不得超过24小时。
,应立即向医院感染管
理科报告,以便采取紧急措施。
、聊天,无关人员不得入内。
:.
超声科随访制度
超声随访是超声科室质控工作的重要组成部分,也是提
高超声技术水平的重要途径,全体科室人员必须重视、参与
随访工作。

随访工作在科室质控小组的领导下进行,科主任负
责组织、监督随访工作。

A每年年初制定随访工作安排,每月指定专人负责随访
工作。
B随访对象:以住院手术病理对照或其他方法(如内窥
镜、CT、MRI等)确诊的病例为主,门诊病例以电话随访为
主。
C随访方法:
超声诊断医生将日常工作中所遇到的疑难病例进行标
注、登记,并进行追踪随访。
D反馈与改进
1)每月在科室业务学习讨论会上,由随访医生汇报当月
个案随访的情况,重点汇报误诊、漏诊病例及符合率情况,
进行超声图像的解读。
2)科内医生展开讨论,分析误诊、漏诊的原因,提出改
进的措施,不断提高诊断质量。:.
3)随访医生做好资料的整理归档和随访小结、会议记录。
4)积极鼓励科内医生,根据随访资料撰写论文。
超声科疑难病例分析讨论制度
超声疑难病例讨论是提高超声医生业务水平,保证医
疗安全和医疗质量的重要手段,应与日常超声医疗工作、会
诊及随访等制度相结合,现根据超声工作特点与科室实际,
制定超声科疑难病例讨论制度,如下:
:检查医生在日常工作中发现诊
断不明的疑难病例,向上级医生(一般由中高级职称医师担
任主持)提出会诊和讨论,上级医生组织科内人员讨论,参
与人员大于等于3人,结合临床资料等,分析超声图像特点,
给出诊断意见,下级医生注意随访,反馈诊断结果。
:每月召开疑难病例讨论会,科
内医生将平时现场讨论的遇难病例,在会议上汇报交流诊断
过程及随访结果,科内医生参与充分讨论,做好讨论结果的
记录。
:积极参与或受邀医院临床
相关科室的疑难病例讨论,一般由经治的中高级医生参加,
表达超声诊断的意见,学习临床的诊治经验,由相关临床科
室或医务科负责疑难病例讨论的记录。
:.
超声科质量管理制度
一、建立健全科内质量控制管理项目,科主任作为质量
控制负责人做好本科质控方面的指导、督促、检查等工作,
包括专业人员的业务素质、操作常规的执行、仪器设备的使
用、操作手法、超声报告、病例随访、质量控制管理制度执
行情况。
二、科主任在每月固定时间对本科医疗质量(如操作常
规、手法、报告、制度执行等)进行检查,并不定期抽查。
重点对报告进行检查,并对其不规范术语进行纠正,使术语
科学化、标准化。
三、操作者须持有执业医师证。具有超声物理基础、解
剖学基础,熟悉仪器设备性能,严格遵守操作规程,并经过
培训。
四、操作医师必须具有高度责任心和事业心,接待就诊
者,使用文明礼貌用语,要热情和蔼。
五、检查前,详细阅读检查申请单,核对患者相关信息,
必要时可亲自询问病史。
六、按照规范要求认真、细致、全面进行检查.,检查
有顺序,不得有漏项。对诊断有关的阳性图像应打印图片、
保留有关资料,并记录存档。
七、本科超声检查报告均由计算机打印方式生成,填写
内容不得有误。手写时应注意字迹工整、清晰,易于识认,
不应潦革、涂改,避免错别字。在任何情况下不得出具假报:.
告。报告单必须由获得执业医师证亲自签名,任何情况下不
得出具假报告。技术员或进修医师检查后的报告,必须由上
述规定的上级医师加签。认真核对超声检查报告单内容,确
认无误后签字,在规定时间内发出诊断报告单。
八、对危、急、重症患者要及时进行检查,记录接诊时
间,密切观察患者生命体征的变化,遇有突发紧急事件时,
应及时和相关临床医生联系。
:.
超声检查技术操作规范
:至少有2种方法进行病人身份识别,询问
病人“你叫什么名字?”,并进行腕带识别。
,了解病人的一般信息、检查项目及目的、
病史、主诉、体征、历史检查,手术史等内容。
:询问病人检查的准备情况,如是否空腹、憋尿等;
注意保护病人隐私,拉好围帘,做到“一医一患”;清理检
查床,保持干净整洁;
:嘱病人暴露检查部位;涂抹超声耦合剂;按检查
技术规范操作,保存图像规范,必要时,行体格检查。
:嘱病人清洁皮肤,医生清洁探头,并使用快速手
消毒剂消毒双手。
,科学规范。审核签名后,门急诊病人
将报告发送给病人或家属;住院病人发送到病区。
,检查认真负责,注重与病人沟通
交流。
:.
超声科岗位职责
科主任职责
⒈全面负责本科教学、医疗、科研、行政管理工作。
⒉督促、检查本科人员执行各项规章制度,决定本科人员奖
惩。
⒊审定科内专业科研课题,组织本科新业务,新技术项目开
展。
⒋决定本科设备报废,更新,定期检查本科医疗安全。
⒌决定本科定期岗位轮换,负责科内人员考核和人才培养。
⒍抓好各项改革,决定绩效工资分配。
⒎参加教学科研实践,安排或参加院内外会诊及科内疑难读
片会。
⒏不定期向院长,院有关部门及全科汇报工作,接受领导和
同事监督。
副主任职责
⒈在科主任的领导下负责分管有关工作。
⒉完成科主任和院有关部门布置的具体任务。
⒊完成本身的教学、医疗、科研工作,参加院内外会诊,参
加或主持科内疑难病例讨论。:.
⒋不定期向科主任及院长或有关部门请示汇报工作。
主治医师职责
⒈在科主任,上级医师及业务组负责人领导下完成本身教
学、科研、医疗业务。
⒉指导下级医务人员医疗工作,指导进修人员医疗工作。
⒊参加科内课题讨论会。
⒋兼任业务组负责人者,负责检查日常各项管理工作。
⒌完成科主任交给的其他各项具体任务。
特检护士(师)职责
⒈在科主任领导下工作。
⒉负责本科检查病人的有关护理工作。
⒊负责特检病人在检查中的病情观察及发生意外的抢救治
疗工作。
⒋负责监督本科人员在特检中的无菌操作技术工作。
⒌负责本科的无菌消毒液的认领,配制及换制工作。
,住院病人检查的划价、登记、特检预约、
诊断报告保存及发送等工作。
,解释要耐心,回答要细心,文明用语,以
礼待人。

超声科医师职责
,按照分工,参加本专业的诊
疗、教学和科研工作。:.
、多发病的诊断、治疗,正确书写各种检查、
诊断报告,制定专科诊疗计划,做好病例讨论和登记、统
计工作。负责资料的整理、保管。
,担任进修、实习医师的培训,负责其技术考核。
、应用国内外先进技术,参加科研、开展新业务、新
技术,总结经验,撰写论文。
、参加介入性超声诊断工作。参加科室值
班。
:.
超声科质量控制检查记录
项目存在问题责任人问题的日期
一、超声检查规范性操作:
:
,细致:
:
:
:
二、参加学习培训病例讨论情况
:
:
:
:
、会诊:
三、超声检查报告:
1超声报告常规项目的填写:
2、超声报告的描述:
3超声报告的结论:
4超声报告的整体性:
5超声诊断报告的签字::.
备注:记录人:时间:
超声科仪器定期校正维护及保养制度
、状况,严格执行
有关仪器操作规章制度,使用仪器要严格执行操作常规。
,应先启动稳压器电源,电压稳定后再开
机,调节仪器键盘,至最佳使用状态。关机时先关仪器开关,
待停机后再切断稳压器电源。
,要按照所检查部位对诊断仪进行适当调节,
在保证安全使用的条件下,力求获得最佳的声像图。主机要
掌握调节深度增益补偿、放大器动态范围、前处理、后处
理、总增益、帧平均、或机内已设置的不同脏器专用软件,
使图像的细微分辨力、对比分辨力与图像均匀度达到最佳
状态。在检查眼球或胚胎时,应注意声功率的输出不超过
规定范围。
,避免碰撞,不使用探:.
头时,要放置牢固,以防坠地。触摸键盘时动作要轻,不
要用力敲击,探头导线不要硬拉硬拽。仪器使用过程中,不
要用手触摸监视器屏幕,不要用手或物品在仪器表面划
擦,以防损坏仪器。
,应用纸巾擦去探头上