脑疝护理常规.docx

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脑疝护理惯例
脑疝:在脑血管病的急性期,因为颅内压的极度增高,脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜
空隙或颅骨的生理孔道,惹起嵌立时就叫做脑疝。最常有两种种类,一种叫天幕裂孔疝,
又叫颞叶疝、海马沟回疝;另一种叫枕骨大孔疝,又称小脑扁桃体疝。
㈠察看重点
⒈亲密察看脑疝的前驱症状,实时初期发现颅内压增高:脑疝是颅内压增高所惹起的一种
危及患者生命的综合征,颅内压超出700cmH2O连续1h即可惹起脑疝。颅内高压的临
床表现:头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有强烈头痛且呈进行性加重和屡次呕吐等
颅内压增高症状,应警惕是脑疝前驱期。
⒉意识察看:评估GLS意识阻碍指数及反响程度;意识变化是脑疝出现以前的重要表现。
⒊瞳孔的监测:依据脑疝的五期临床表现,一侧瞳孔散大,对光反射消逝已属于脑疝中晚
期。
⒋生命体征的察看:血压进行性高升,脉搏慢且洪大,呼吸深而慢,提示脑疝前驱期。若
脑疝发展快速,呼吸可忽然停止,急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意
义。
㈡护理重点
⒈急救护理
⑴立刻成立静脉通路,同时快速静脉滴注脱水药,并配以激素应用。有时可适用速尿以加
强脱水作用。
⑵辅助做妙手术准备:依据医嘱立刻备皮、备血,行药物过敏试验,准备术前和术顶用药
等。
⑶除去惹起颅内压增高的附带要素:
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①快速除去呕吐物及呼吸道分泌物,保持呼吸道畅达,保证氧气供应,防备窒息及吸人性
肺炎等加重缺氧;
②保持正常稳固的血压,进而保证颅内血液的灌输;
③保持优秀的急救环境,排除紧张,使之配合急救,同时采纳适合的安全举措,以保证抢
救举措的落实;
④高体温、水电解质杂乱和酸碱均衡失调等要素均可进一步促进颅内压高升,应予以重
视。
⑷昏倒患者要保持呼吸道畅达,实时除去分泌物,必需时行气管切开,防备二氧化碳积蓄
而加重颅内压增高。。
⑸对呼吸骤停者,在快速降颅压的基础上按脑复苏技术进行急救:
呼吸支持:气管插管或气管切开,加压给氧,予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸;
循环支持:如心跳停止立刻行胸外心脏按压,保持心脏泵血功能;
药物支持:遵医嘱给呼吸喜悦剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症办理。
⑹严格记录出人液量,注意电解质均衡的状况。
⒉术后护理
⑴与手术室护士进行仔细交接,检查意识、瞳孔及生命体征变化,查察皮肤状况,查察手
术记录,认识手术经过。
⑵体位:术后6h内去枕平卧,头倾向健侧或半侧卧位将床头抬高150~30°,每2h改换
体位1次。术后72h内,取头高位半坡卧位,头部保持中位,防止前屈、过伸、侧转,
免得影响脑部静脉回流,尽量防止过分刺激和连续性护理操作。
⑶正确履行脱水治疗,记录24h进出量,保持水电解质均衡。
⑷呼吸道管理:
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①保持呼吸道畅达,准时改换体位,拍背辅助排痰,实时除去口、鼻腔及气道内异
②昏倒患者头倾向一侧,免得舌根后坠及呕吐时误吸;
③鼻饲者注射前抬高床头15°,以防食品返流入气管惹起肺部感染;
④惯例氧气吸入3~5天,氧流量2~4L/min。
⑤人工气道管理:气管插管、气管切开护理2次/日,口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格
分开,防备感染;
⑥气道湿化与促进排痰:予雾化吸入、气管内滴药等。
⑦增强营养,提升机体抵挡力,减少探试,防止外来呼吸道疾病的流传惹起交错感染。
⑸引流管的护理:保持引流管畅达,留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流
量,引流管低于穿刺点15cm为宜,亲密察看引流物的颜色、性质,每天引流量以不超
过500ml为宜,并做好记录。
⑹骨窗护理:减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术,成为骨窗或游离骨瓣,骨瓣去除后
脑组织只有头皮保护,易受压,应加金属保护;经过骨窗可察看到颅内压的变化状况。
⑺高热护理:遵医嘱赐予物理降温、药物降温或亚低温治疗(轻中度低温(30℃~
35℃)能显然改良脑缺血后脑神经功能阻碍,减少脑组织伤害程度)。用亚低温治疗,
应注意监测体温,增强皮肤护理。
⑻饮食护理:清醒患者术后第2天鼓舞进食;吞咽困难和昏倒者术后第3天赐予留置胃
管,行胃肠外与胃肠内结合营养,保证患者营养的需要。
⑼做好基础护理:病室按期通风换气,进行空气消毒;口腔护理2次/d,准时翻身叩背,
实时吸痰,留置导尿管按尿管惯例护理;痊愈期辅助指导患者进行功能锻炼。
㈢指导重点
⒈限制探视人员,保持病房寂静。
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⒉指导患者提升安全意识;见告运动时的注意事项,保证安全防备外伤。
⒊见告患者疾病治疗过程中的注意事项,做好意理护理,保持患者情绪稳固。
⒋防止强烈咳嗽及使劲排便。
⒌进行饮食指导。
⒍指导患者或家眷连续进行肢体功能锻炼。
⒎对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。
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