脑疝护理常规.pdf

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:病人常只有剧烈头痛,反复呕吐,生命体征紊乱
和颈项强直、疼痛,意识改变出现较晚,没有瞳孔的改变而呼吸骤停
发生较早。
:引起病侧大脑半球侧面受压部的脑组织软化坏
死,出现对侧下肢轻瘫,排尿障碍等症状。
【治疗原则】:可在短期有效地降低颅压,暂时
缓解病情,对有脑积水的病例效果特别显著。
:小脑幕切迹疝时可作颈肌下减压术,枕骨大孔疝时可作枕
下减压术。这种减压术常造成脑组织的大量膨出,对脑的功能损害较
大,故非迫不得已不宜采用。
:适用于有脑积水的病例,根据具体情况及条件可选
用:①脑室脑池分流术。②脑室腹腔分流术。③脑室心房分流术等。
:在开颅术中遇到脑组织大量膨出,无法关闭脑腔时,不得
不作部分脑叶切除以达到减压目的。
【评估要点】⒈密切观察脑疝的前驱症状,及时早期发现颅压增
高:脑疝是颅压增高所引起的一种危及患者生命的综合征,颅压过高
即可引起脑疝。颅高压的临床表现:头痛、呕吐、视乳头水肿。
一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅压增高症状,应
警惕是脑疝前驱期。
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⒉意识观察:评估GLS意识障碍指数及反应程度;意识变化是脑疝出
现之前的重要表现。
⒊瞳孔的监测:根据脑疝的五期临床表现,一侧瞳孔散大,对光反射
消失已属于脑疝中晚期。
⒋生命体征的观察:血压进行性升高,脉搏慢且洪大,呼吸深而慢,提示脑疝
前驱期。若脑疝发展迅速,呼吸可突然停止,急性后颅凹血肿时呼吸
变慢有提示枕骨大孔疝的意义。
【护理诊断】病史及临床体征注意询问是否有颅压增高症的病
史或由慢性脑疝转为急性脑疝的诱因。颅压增高征患者神志突然昏迷
或出现瞳孔不等大,应考虑为脑疝。颅压增高病人呼吸突然停止或腰
椎穿刺后出现危象,应考虑可能为枕骨大孔疝。
诊断小脑幕切迹疝的瞳孔改变应注意下列各种情况:
,是否有白障等疾病。
,不仅检查瞳孔,尚可检查两眼提
睑肌肌力是否有差异,肌力降低的一侧,往往提示为动眼神经首先受
累的一侧,常为病变侧。
,如经脱水剂治疗和改善脑缺氧后,瞳孔
改变为一侧缩小,一侧仍散大,则散大侧常为动眼神经受损侧,可提
示为病变侧。
,如瞳孔不等大,假使瞳孔较大侧光反应灵敏,眼外肌
无麻痹现象,而瞳孔较小侧提睑肌力低,这种情况往往提示瞳孔较小
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侧为病侧。这是由于病侧动眼神经的副交感神经纤维受刺激而引起的
改变。
。即使有时腰椎穿刺所测椎
管压力不高,也并不能代表颅压力,由于小脑扁桃体疝可以梗阻颅及
椎管的脑脊液循环。
(鞍上池)、环池、四叠体池变形
或消失。下疝时可见中线明显不对称和移位。
:可观察脑疝时脑池的变形、消失情况,直接观察到脑结构如
钩回、海马旁回、间脑、脑干及小脑扁桃体。
【护理措施】⒈急救护理⑴立即建立静脉通路,同时快速静脉
滴注脱水药,并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。
⑵协助做好手术准备:根据医嘱立即备皮、备血,行药物过敏试验,
准备术前和术中用药等。
⑶消除引起颅压增高的附加因素:①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌
物,保持呼吸道通畅,保证氧气供给,防止窒息及吸人性肺炎等加重
缺氧;②保持正常稳定的血压,从而保证颅血液的灌注;③保持良好
的抢救环境,解除紧,使之配合抢救,同时采取适当的安全措施,
以保证抢救措施的落实;④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调
等因素均可进一步促使颅压升高,应予以重视。
⑷昏迷患者要保持呼吸道通畅,及时清除分泌物,必要时行气管切开,
防止二氧化碳蓄积而加重颅压增高。
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⑸对呼吸骤停者,在迅速降颅压的基础上按脑复技术进行抢救:呼吸
支持:气管插管或气管切开,加压给氧,予呼吸气囊或呼吸机支持呼
吸;循环支持:如心跳停止立即行胸外心脏按压,保持心脏泵血功能;
药物支持:遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对
症处理。
⑹严格记录出人液量,注意电解质平衡的情况。
⒉术后护理:⑴与手术室护士进行认真交接,检查意识、瞳孔及生命
体征变化,查看皮肤情况,查看手术记录,了解手术经过。
体⑵位:术后6h去枕平卧,头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高15°~
30°,每更换体位1次。术后72h,取头高位半坡卧位,头部保持中
位,避免前屈、过伸、侧转,以免影响脑部静脉回流,尽量避免过度
刺激和连续性护理操作。
⑶准确执行脱水治疗,记录24h出入量,保持水电解质平衡。
⑷呼吸道管理:①保持呼吸道通畅,定时更换体位,拍背协助排痰,
及时清除口、鼻腔及气道异②昏迷患者头偏向一侧,以免舌根后坠及
呕吐时误吸;③鼻饲者注射前抬高床头15°,以防食物返流入气管
引起肺部感染;④常规氧气吸入3~5天,氧流量2~4L/min⑤人
工气道管理:气管插管、气管切开护理2次/日,口鼻腔及气道用无
菌镊和吸痰管严格分开,防止感染;⑥气道湿化与促进排痰:给予
雾化吸入、气管滴药等。⑦加强营养,提高机体抵抗力,减少探试,
避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。
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⑸引流管的护理:保持引流管通畅,留置脑室引流管的患者严格掌
握引流管的高度和流量,引流管低于穿刺点15cm为宜,密切观察引
流物的颜色、性质,每日引流量以不超过500ml为宜,并做好记录。
⑹骨窗护理:减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术,成为骨窗或游
离骨瓣,骨瓣去除后脑组织只有头皮保护,易受压,应加金属保护;
通过骨窗可观察到颅压的变化情况。
⑺高热护理:遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗(轻中度
低温(30℃~35℃)能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍,减轻脑组
织损害程度)。用亚低温治疗,应注意监测体温,加强皮肤护理。
⑻饮食护理:清醒患者术后第2天鼓励进食;吞咽困难和昏迷者术
后第3天给予留置胃管,行胃肠外与胃肠联合营养,保证患者营养的
需要。
⑼做好基础护理:病室定期通风换气,进行空气消毒;口腔护理2次/d,按时
翻身叩背,及时吸痰,留置导尿管尿管常规护理;康复期协助指导患者
进行功能锻炼。
【健康指导】,告知病人避免情绪激动和不良刺
激,生活规律,保证充足睡眠,适当锻炼,劳逸结合。
:饮食以清淡为主,多吃蔬菜水果,戒烟,忌酒。
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,尽早使病人生活自理。
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