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中医护理诊断
●第一章●
内科急症护理计划
(注:每节的大点是护理诊断/问题项目,小点是相关因素。)
第一节高热
高热多因感受六淫之邪或内伤饮食引起,以体温超过39以上为主要症状。多见于西医学的各种急性感染性疾患、胶原性疾病、中暑等。
1、体温升高
⑴与外邪犯肺,肺卫失宣有关。
⑵与邪毒炽盛,正邪相搏有关。
⑶与热毒炽盛,壅结肠腑有关。
⑷与瘀血内阻,久而化热有关。
2、舒适的改变:烦渴多饮
⑴与热盛伤津,气阴两伤有关。
⑵与汗出过多,津液损伤有关。
3、体液不足
与邪热熏蒸,耗伤津液有关。
4、有口腔粘膜改变的危险
⑴与热盛伤津,口舌干燥有关。
⑵与口腔卫生不良有关。
5、有外伤的危险
与邪热炽盛,引动肝火而致痉厥有关。
6、自理缺陷
⑴与患病卧床,活动受限有关。
⑵与体虚乏力有关。
7、焦虑
⑴与起病急,缺乏心理准备有关。
⑵与疾病痛苦有关。
8、有复感外邪的危险
与病后体虚,卫外不固有关。
9、知识缺乏
与病人及家属缺乏饮食调护知识有关。
第二节神昏
神昏多因感受时邪疫毒或热邪内扰、痰湿内阻所致,以神志模糊、不省人事为特征。多见于西医学的各种急性感染性疾病、中毒性疾病、脑血管病等。
1、有窒息的危险
⑴与呕吐物或痰液阻塞有关。
⑵与呼吸中枢衰竭有关。
2、有外伤的危险
⑴与昏迷有关。
⑵与躁动不安有关。
3、体液不足
⑴与不能经口摄入有关。
⑵与高热、出血、腹泻有关。
4、自理缺陷
与神志不清无自理能力有关。
5、口腔粘膜改变
⑴与用口呼吸有关。
⑵与禁食24小时以上有关。
⑶与口腔卫生不良有关。
6、便秘
⑴与液体摄入量不足有关。
⑵与长期卧床,肠蠕动减慢有关。
⑶与胃肠热盛,津液耗伤有关。
7、排便失禁
⑴与排便意识降低有关。
⑵与神经肌肉功能障碍有关。
⑶与脾胃虚弱,中气下陷有关。
8、排尿异常:尿潴留
⑴与感染、外伤、疾病或水肿引起的尿道压力增高有关。
⑵与输尿管结石有关。
⑶与疼痛有关。
9、排尿异常:尿失禁
⑴与感觉障碍,对尿意不能及时做出反应有关。
⑵与感染、神经功能紊乱使排尿无法预测有关。
10、有皮肤受损的危险
⑴与长期卧床有关。
⑵与二便失禁有关。
11、有废用综合征的危险
⑴与长期卧床,缺乏锻炼有关。
⑵与肝阴不足,筋脉失养有关。
12、潜在并发症:坠积性肺炎
⑴与长期卧床,气血运行不畅有关。
⑵与外邪上犯,肺失肃降有关。
13、潜在并发症:泌尿系感染
⑴与二便失禁有关。
⑵与局部不洁有关。
第三节中风
中风多因脏腑功能失调或气血素虚,加之劳倦内伤、忧思恼怒或饮酒饱食、跌仆努力而致气血逆乱,导致脑脉痹阻或血溢脑脉所致。以突然昏仆、半身不遂、口眼歪斜、言语蹇涩等为主症。相当于西医学的脑溢血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑血管痉挛等病。
1、自理缺陷
⑴与肢体活动不利有关。
⑵与医源性限制有关。
2、清理呼吸道低效
⑴与神志昏迷,咳嗽反射减弱有关。
⑵与湿热内蕴,痰涎壅盛有关。
3、体温升高
与中枢性发热有关。
4、便秘
⑴与胃肠积热,传导失常有关。
⑵与血虚津亏,肠道失养有关。
5、排尿异常:尿潴留
⑴与感觉障碍,对尿意不能及时做出反应有关。
⑵与膀胱过度充盈,膀胱括约肌无力有关。
6、排尿异常:尿失禁
⑴与感觉障碍,对尿意不能及时做出反应有关。
⑵与神经功能紊乱使排尿无法控制有关。
7、焦虑
⑴与环境及日常生活方式改变有关。⑵与起病突然,担心预后有关。
⑶与经济拮据或担心无人照顾有关。
8、睡眠型态紊乱
⑴与肝阳上亢,心神失宁有关。
⑵与痰热扰心,神不守舍有关。
⑶与阴虚火旺,心肾不交有关。
9、语言沟通障碍
⑴与舌路瘀阻有关。
⑵与痰阻舌窍有关。
10、吞咽困难
⑴与神经肌肉损伤有关。
⑵与神志不清有关。
11、有外伤的危险
⑴与神志不清有关。
⑵与肢体协调能力降低有关。
12、有误吸的危险
⑴与意识障碍有关。
⑵与吞咽困难有关。
13、有口腔粘膜受损的危险
⑴与用口呼吸有关。
⑵与口腔卫生不良有关。
14、有皮肤受损的危险
与久病卧床,气血运行不畅有关。
15、有废用综合征的危险
⑴与风痰阻络有关。
⑵与筋脉失养有关。
16、潜在并发症:脑疝
⑴与颅内压增高有关。
⑵与阴虚阳亢,风痰上冲,上蒙清窍有关。