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偏头痛的治疗
偏头痛的发作是神经化学事件级联激发的多个步骤的结果。因此,靶向此级联中的一步或几步也许能获得更好的疗效,焦点是采取有潜力的药理学靶向治疗遏制急性偏头痛的发作、发展,从靶向神经元激活的早期机制入手,达到尽快恢复神经元稳定性的目的。①抑制 CSD:CSD是由谷氨酸、细胞外钾离子及降低的镁水平引发和传播的,因此采用谷氨酸调节剂、δ-1受体激动剂、氯通道增强剂和钾通道调节剂,可恢复神经元的稳定性。镁调节剂、NMDA受体调节剂和非NMDA谷氨酸调节剂、钾通道调节剂理论上都可能有效。②抑制神经血管偶联的神经原性炎症机制 NOS抑制剂对偏头痛治疗可能有效。③抑制伤害性感受器激活血管扩张抑制剂曲普坦类药物可遏制偏头痛发作。④增强下行调控机制方法之一是提高阿片能的功能。阿片短期应急使用对下行抑制系统有很强的激动作用,但长期使用会刺激下行疼痛的易化系统,从而引起痛觉过敏和头痛。此外,增强腺苷-1(A1)受体的功能也可提高下行抑制能力,但对偏头痛采用A1激动剂治疗应权衡潜在的心血管系统不良影响。⑤前列腺素(PG)介导中枢敏化,阻断PG合成可防止或逆转中枢敏化。钠通道的开放和香草酸类(vanilloid)受体的激活在常见头痛症的外周敏化机制中起关键作用。利多卡因是外周钠通道阻滞剂,利多卡因贴膜对由外周和中枢敏化引起的带状疮疹后神经痛有效。抑制外周敏化还包括抑制香草酸类受体的活性和可能与之相关的大麻素系统。调控谷氨酸能系统可阻断中枢敏化机制。用NMDA受体抑制剂和非NMDA的AMPA- 红藻氮酸受体抑制剂治疗急性偏头痛也有治疗前
景。
1、一般性措施
(1)、对许多患者而言,可以识别并能部分控制其激发因素,一些患者诉称偏头痛发作的频率和严重程度增加与吸烟、饮酒、睡眠不足、精神紧张、疲劳、或吃某种食物有关,尤其是含有巧克力和酪胺的奶酪、血管扩张剂(例如,硝酸甘油、潘生丁)可造成某些个体的偏头痛。
(2)、焦虑和抑郁亦应采取适当的心理疗法和药物治疗。
(3)、服用避孕药的偏头痛女性约有1/3头痛增加。妇女在不连续应用口服避孕药期间间断进行临床试验研究可能是有意义的。另一方面,一些偏头痛妇女开始口服避孕药则呈现头痛减轻。
(4)、在偏头痛期间进行脑动脉造影常是不适当的。因为有报道,脑血管痉挛和脑梗死可以作为急性发作期间的罕见并发症。囊性动脉瘤或者动-静脉畸形患者的偏头痛发生率并不比一般人群更高。所以,仅有偏头痛并不是神经放射学检查的指征。但若偏头痛伴有持续的神经病学缺损、癎性发作、或病史中提示有蛛网膜下腔出血,则有理由进行神经放射学检查、有时需脑血管造影。
2、偏头痛急性发作期的治疗又称顿挫疗法(abortive therapy)
应尽早开始。经典型偏头痛患者可在前驱症状出现时开始治疗。普通型偏头痛则等头痛开始时才予治疗。一些权威人士也建议,两者均宜在头痛开始时治疗,因一些偏头痛前驱症状并不继之出现头痛症状。
麦角预防性应用、舒马曲坦(Sumatriptan, 商品名Imitrex)、佐米曲坦(Zolmitriptan, 商品名Zomig)和握克丁(isometheptene) 己经证明对中止偏
头痛发作的疗效优于安慰剂。单独应用可使1/2的偏头痛病程改善。
(1)麦角胺可单独应用或者合并应用止吐剂、止痛剂、或镇静剂。许多含有咖啡因预防性药物(复方咖啡胺[Cafergot]和Wigraine)也具有收缩脑血管作用,并加强麦角胺的作用。若常规口服这类药物,因有恶心或呕吐,而使治疗不满意,可直肠、舌下、或鼻腔应用麦角胺(表2-3)。
有外周动脉病或冠状动脉病、肝脏或肾脏疾病或妊娠者,禁止预防应用麦角按(表2-4)。麦角胺的副作用包括: 恶心、呕吐和痛性痉挛。极少数麦角中毒的病例甚至可在治疗剂量时有精神改变和坏疽。
发作时常用口服剂量为1mg。继之以1mg,q30min。每次发作的口服最大剂量为5mg或每周l0mg (见表9-3)。
(2)、甲异丙烯胺(Isometheptene)与其它药物(Midrin)合用有时不比麦角胺更有效,但较少禁忌症和不良反应(表2-4)。常用剂量为发作时服两个胶囊,继之以每小时一粒。每次发作最多服用五粒,或直到头痛缓解(见表9-3)。
(3)、二氢麦角胺(Dihydroergotamine,DHE)可不经胃肠给药(SC、IM、IV)。中止急性发作, mg,DHE,IV,时间应大于2~3分钟, 并提前应用5mg甲哌氯丙嗪(prochloiperazine), 以减少恶心。如30分钟内头痛无好转, DHE, IV。罕见的副作用包括腹泻、腿
表9—3 用于偏头痛顿挫疗法的药物
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