克罗恩病临床路径.pdf

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克罗恩病临床路径
(2016年版)
一、克罗恩病临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为克罗恩病(CD)(ICD-10:K50)。
(二)诊断依据。
根据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》(中华医学
会消化病学分会炎症性肠病协作组,2012年,广州)
:包括消化道表现、全身性表现、肠外表现
及并发症。消化道表现主要有腹泻和腹痛,可有血便;全身
性表现主要有体重减轻、发热、食欲不振、疲劳、贫血等,
并发症常见的有瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周病变
(肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等),较少见的有消化
道大出血、急性穿孔,病程长者可发生癌变。
:
(1)结肠镜检查:结肠镜检查和活检应列为CD诊断:.
的常规首选检查,镜检应达末段回肠。镜下一般表现为节段
性、非对称性的各种粘膜炎症表现,其中具特征性的内镜表
现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观。
(2)小肠胶囊内镜检查:主要适用于疑诊CD但结肠
镜及小肠放射影像学检查阴性者
(3)小肠镜检查:适用于其他检查(如SBCE或放射
影像学)发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑
小肠病变,需进行确认及鉴别者;或已确诊CD需要BAE
检查以指导或进行治疗者。小肠镜下CD病变特征与结肠镜
所见相同。
(4)胃镜检查:少部分CD病变可累及食管、胃和十
二指肠,但一般很少单独累及。

(1)CT或磁共振肠道显像:活动期CD典型的CT表
现为肠壁明显增厚(>4mm);肠粘膜明显强化伴有肠壁分层
改变,粘膜内环和浆膜外环明显强化,呈“靶症”或“双晕
征”;肠系膜血管增多、扩张、扭曲,呈“木梳征”;相:.
应系膜脂肪密度增高、模糊;肠系膜淋巴结肿大等。
(2)钡剂灌肠及小肠钡剂造影:所见为多发性、跳跃
性病变,病变处见裂隙状溃疡、卵石样改变、假息肉、肠腔
狭窄、僵硬,可见瘘管。
(3)腹部超声检查:对发现瘘管、脓肿和炎性包块具
有一定价值。

学改变有:
(1)固有膜炎症细胞呈局灶性不连续浸润;
(2)裂隙状溃疡;
(3)阿弗他溃疡;
(4)隐窝结构异常,腺体增生,个别隐窝脓肿,粘液分
泌减少不明显,可见幽门腺化生或潘氏细胞化生;
(5)非干酪样坏死性肉芽肿;
(6)以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润,
以固有膜底部和粘膜下层为重,常见淋巴滤泡形成;
(7)粘膜下淋巴管扩张;:.
(8)神经节细胞增生和(或)神经节周围炎。
:可见肉眼及组织学上CD上
述特点。
在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结
核等感染性结肠炎及溃疡性结肠炎、缺血性结肠炎、放射性
结肠炎等疾病的基础上,可按下列标准诊断:
(1)具备上述临床表现者可临床疑诊,安排进一步检
查;
(2)同时具备上述结肠镜或小肠镜(病变局限在小肠者)
特征以及影像学(CTE或MRE,无条件者采用小肠钡剂造影)
特征者,可临床拟诊;
(3)如再加上活检提示CD的特征性改变且能排除肠
结核,可作出临床诊断;
(4)如有手术切除标本(包括切除肠段及病变附近淋巴
结),可根据标准作出病理确诊;
(5)对无病理确诊的初诊病例,随访6~12个月以上,
根据对治疗反应及病情变化判断,符合CD自然病程者,可:.
作出临床确诊。如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者应按
肠结核作诊断性治疗8~12周,再行鉴别。
疾病活动性评估:临床上用克罗恩病活动指数(CDAI)
评估疾病活动性的严重程度以及进行疗效评价。
简化CDAI计算法
项目分数
一般情况0:良好;1:稍差;2:差;3:不
良;4:极差
腹痛0:无;1:轻;2:中;3:重
腹泻稀便每日1次记1分
腹块0:无;1:可疑;2:确定;3:伴触
痛
伴随疾病(关节痛、虹膜炎、结
每种症状记1分
节性红斑、
坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂
沟、新瘘管及脓肿等)
注:<4分为缓解期;5~8分为中度活动期;≥9分为
重度活动期
(三)治疗方案的选择。
根据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》(中华医学
会消化病学分会炎症性肠病协作组,2012年,广州):.
:包括戒烟、营养支持、纠正代谢紊乱、心
理支持及对症处理等。
:根据病情选择水杨酸类制剂,病情重时改
用免疫抑制剂或皮质类固醇激素,激素无效时视情况应用英
夫利昔单抗,肠道继发感染时加用广谱抗菌药物。
。
(四)标准住院日为17–21日。
(五)进入路径标准。
-10:K50克罗恩病疾病编码。
,但在住院期间不需要
特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以
进入路径。
(六)住院期间检查项目。
:
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)粪便培养、粪便找寄生虫;
(3)肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查(乙:.
肝五项、HCV抗体、HIV抗体、血型)、血沉、C反应蛋白;
(4)胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超;
(5)结肠镜检查并活检。

者,可选择结肠气钡双重造影检查。
:
(1)粪便找阿米巴,粪便难辨梭菌毒素检测;
(2)粪便找结核菌、粪便找霉菌;
(3)自身免疫系统疾病筛查(ANA、ANCA、ASCA);
(4)病毒检测(如CMV、EB、TORCH等);
(5)肿瘤标志物;
(6)胃镜、小肠镜、胶囊内镜或小肠造影检查(必要
时)。
(七)治疗方案与药物选择。
:
(1)柳氮磺胺吡啶(SASP):4g/日,分4次服用。对
磺胺类药物过敏者禁用,可选择5–ASA类药物。:.
(2)5–氨基水杨酸类药物(5–ASA):3–4g/日,分3–
4次服用。
:·kg-1·d-1(其他类型全身
作用激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算).达到症状完
全缓解开始逐步减量,每周减5mg,减至20mg/d时每周
,快速减量会导致早期复发。注意药物相关
不良反应并做相应处理,宜同时补充钙剂和维生素D。
(根据病情,不能除外感染时使用)。
。
。
:使用方法为5mg/kg,静脉滴
注,在第0、2、6周给予作为诱导缓解;随后每隔8周给予
相同剂量作长程维持治疗。在取得临床完全缓解后将激素逐
步减量至停用
(八)出院标准。
少渣饮食情况下,便次、便血情况较入院有较好改善,
体温基本正常。没有需要住院处理的并发症和/或合并症。:.
(九)变异及原因分析。
、内瘘以及其他复杂性病例需要肠段
切除,不进入本路径。
,调整药物治疗,导致住院时间
延长。:.
二、克罗恩病临床路径表单
适用对象:第一诊断为克罗恩病(ICD-10:K50)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:17–21日
日期住院第1天住院第2天
□询问病史及体格检查□上级医师查房
主□完成病历书写□完成入院常规检查
要□开化验单□观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况
诊□初步拟定诊断□继续对症支持治疗
疗□对症支持治疗□申请必要的相关科室会诊
工□完成上级医师查房记录等病历书写
作□向患者及家属交待病情及其注意事项
长期医嘱:长期医嘱:
□内科护理常规□患者既往基础用药
□一/二级护理□发热患者不能除外感染时给予口服或静脉
□少渣饮食抗生素治疗
□记大便次数及便量□肠道益生菌制剂
□维持原治疗方案/酌情调整□其他医嘱
□其他医嘱临时医嘱:
临时医嘱:□大便常规+潜血
重
□血常规、尿常规、大便常规+潜血□粪便培养、粪便找寄生虫
点
□粪便培养、粪便找寄生虫、粪便找阿□其他医嘱
医
米巴、粪便找结核菌、粪找真菌
嘱
□肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋
白、凝血功能、血型、乙肝五项、HCV
抗体、HIV抗体
□ANCA、ASCA(有条件)
□粪便难辨梭菌毒素(有条件)
□T-spot(有条件)
□胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超
□其他医嘱
主要□介绍病房环境、设施和设备□观察患者病情变化
护理□入院护理评估□监测患者生命体征
工作□宣教□教会患者准确记录出入量
病情□无□有,原因:□无□有,原因:
.
.
护士
签名
医师
签名:.
日期住院第3–4天住院第5–7天
□上级医师查房□上级医师查房
□观察体温、大便次数、量、性状、饮□观察肠道清洁情况
主食情况□继续对症支持治疗
要□继续对症支持治疗□完成结肠镜检查
诊□完成必要的相关科室会诊□完成结肠镜检查当日病程纪录
疗□完成病程记录□观察患者结肠镜检查后体温、症状、大便次数、
工□向患者及家属签署结肠镜检查同意书性状和腹部体征
作
长期医嘱:长期医嘱:
□患者既往基础用药□患者既往基础用药
□抗生素治疗□抗生素治疗
□肠道益生菌制剂□肠道益生菌制剂
重□其他医嘱□其他医嘱
点临时医嘱:临时医嘱:
医□大便常规+潜血□对症支持
嘱□粪便培养、粪便找寄生虫□结肠镜检查
□对症支持□其他医嘱
□小肠CT
□便次无增多者,拟次日结肠镜检查
□肠道准备
□其他医嘱
□观察患者病情变化□观察患者病情变化
主要□观察患者肠道准备情况□观察患者结肠镜检查后症状、大便次数、便量
护理□做好结肠镜检查前的宣教和性状
工作□告知患者清洁肠道的重要性□注意监测结肠镜检查后的生命体征
病情□无□有,原因:□无□有,原因:
.
.
护士
签名
医师
签名
:.
日期住院第8–9天住院第10–16天
□上级医师查房□上级医师查房
□观察体温、大便次数、量、性状、饮
主□观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况
食情况
要□根据临床、实验室检查结果判断治疗效果
□根据临床、实验室检查结果、结肠镜
诊□注意观察药物治疗的副作用,并对症处理
结果和既往资料,进行鉴别诊断和确
疗定诊断□完成病程记录
工□根据其他检查结果判断是否合并其他
疾病
作
□注意观察药物治疗的副作用,并对症
处理
□完成病程记录
长期医嘱(结肠镜检查后酌情调整治疗):长期医嘱:
□柳氮磺胺吡啶1gQid或美沙拉嗪1g□柳氮磺胺吡啶1gQid或美沙拉嗪1gQid
Qid口服口服
□既往服用水杨酸类药物效果不佳者,□既往服用水杨酸类药物效果不佳者,加用
––
□抗生素治疗□停用抗生素治疗
□肠道益生菌制剂□肠道益生菌制剂
□其他医嘱
□其他医嘱
临时医嘱:
重临时医嘱:
□复查血常规、尿常规
点□复查血常规、肝肾功能、ESR、CRP
□复查大便常规+潜血
医□复查大便常规+潜血
□对症支持
嘱□其他医嘱□对症支持
□其他医嘱
主要□观察患者病情变化□观察患者病情变化
护理□向患者讲解有关口服用药的注意事项□向患者讲解有关口服用药的注意事项
工作
病情□无□有,原因:□无□有,原因:
.
.
护士
签名
医师
签名
:.
住院第17–21天
日期
(出院日)
主□上级医师查房,进行评估,确定有无并发症情况,明确是否出院
要□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
诊□向患者交代出院后的注意事项,如:饮食、药物用量与用法、返院复诊的时间、地点,
疗发生紧急情况时的处理等
工
作
出院医嘱:
□出院带药
□定期门诊随访
□监测血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、尿常规
重
点
医
嘱
主要□指导患者办理出院手续
护理□做好出院后的用药及生活指导
工作
病情□无□有,原因:
变异1.
记录2.
护士
签名
医师
签名