小切口 牵动医改大健康.pdf

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“小切口”牵动医改大健康
陈冬林 邓又春 袁娇
【摘要】 2019年,石棉县被确定为紧密型县域医共体建设试点县,由石棉县人民医院作为医共体(石棉
县公立医院集团,以下简称集团)建设牵头医院。在省、市医保局支持下,选择“两病(高血压、糖尿病)”
医保服务包作为“小切口”在石棉县医共体内落地实施。这是四川省唯一落地实施试点改革的县。2年多实践
证明,“两病”医保服务包改革试点是落地石棉县医共体建设“八个统一”管理的有力抓手,石棉县实现了医
保和卫健联动改革的突破、医防融合的破局,资源“双下沉”、病人得实惠、医生更有为,并有力促进医改信
息化“石棉模式”。该案例可供实施紧密型县域医共体建设县参考。
【关键词】 医共体;医保服务包;慢病管理;改革试点
一、基本情况区服务站)38个,诊所、医务室17家,专业公共卫
(一)县情生机构2家。有编制床位1 153张,实际开放1 305
石棉县于1952年建县,是全国唯一以矿命名的张。有各类卫生人员1 365人,其中执业(助理)医
县。地处雅安、凉山、甘孜三市州交汇地带,是内师367人、注册护士531人;2021年全县每千人口
地通往云南、西藏两省区的重要通道,素有“民族执业(助理)、、床
走廊”之称。石棉是享受少数民族待遇县、,、
区县、老工业基地县、移民工作重点县、,均高于全省平均水平。,每平方公里43人;辖3镇8乡1个街道卫生机构、5个基层分院共有在岗人员1 262人。集
(5个少数民族乡),11个乡镇卫生院、1个社区卫生团在岗医生433人、%,
服务中心,每乡镇平均9 500人,%、%、疾
1 000人左右,规模小、差异大。98%是山地,%、妇计中心6人占60%、乡镇卫
住面积2%。,%,%。
%;%;少数民族人口占二、工作开展情况
29%。50~80公里半径辐射人口超100万(跨三市2019年底制定政策、确定标准、医保针对一个
州)。是一个西部少数民族杂居、经济欠发达、地理集团签订协议、实施考核。2020年初集团启动实施
位置偏远、人口较少的县,且人口向城镇集聚趋势明“两病”医保服务包。2020年签约1 955人,累计开
显,已步入老龄化社会。展家签服务(随访)2万余人次,签约“两病”患者
(二)医疗卫生基本情况基层就诊门诊量同比增加7 090人次、%,
。全县有各类医疗卫生机构75个,签约“两病”患者同比少住院64人次、住院率下降
其中三级乙等综合医院1家,二级甲等中医医院、%,%,基
幼保健院、妇女儿童医院各1家,民营医院2家,,超省上试点
镇卫生院、社区卫生服务中心12家,村卫生室(社目标。2021年签约2 199人,累计开展家庭签约服
作者单位:625400 四川石棉县人民医院·石棉县公立医院集团党办(陈冬林),医保办(邓又春、袁娇)
通信作者:陈冬林,Email:******@
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中国农村卫生2022年12月第14卷第12期建设交流
表1 “两病”工作数据分析表
住院情况结余减少减少个人均次费用(元)
门诊量门诊量基层门急诊血压血糖
年度减少下降率医保基金医保支出个人支出自付降低
增幅(人次)增长率(%)增长比例(%)控制率(%)控制率(%)高血压糖尿病
(人次)(%)(万元)(万元)(万元)百分点


务(随访)共约3万余人次,签约“两病”患者基层(二)指导联动是关键
就诊门诊量同比增加13 389人次、%,带一是各级医保部门来棉、来集团调研、指导、支
%,签约“两病”持,在石棉县公立医院集团内落地“医保服务包”政
患者同比少住院36人次、%。2年策,确保了试点工作顺利推进。二是医保部门针对集
来签约患者实际血压、血糖控制率分别达81%、70%;团签订一个服务协议、推行一套监管体系、实施一套
次均费用(高血压138元、糖尿病140元)低于市考核制度促进了集团统一管理运行机制落地。三是建
级、县级特殊病种门诊及未签约特殊病种门诊患者,立集团与医保沟通机制,交流座谈工作中不足,及时
节省的费用达22%~56%;个人自付费用下降10%;2调整工作思路,促进“医保服务包”工作提质增效。
年“两病”医保服务粗结余资金全额集团留用。实现(三)统一管理是核心
患者、医保、集团、基层四方共赢,呈现出“两升四一是统一医保管理。由集团医保部门牵头,统一
降”的趋势,基层门诊就诊量增长、签约患者血压、负责“两病”医保管理相关工作。包括与县医保服务
血糖控制率提高,患者住院人次、均次费用、个人自中心沟通、统一结算、培训兼职管理员,统一各单位
付费用、医保支出减少。(详见表1)报账、报表、资料收集标准等。二是统一服务协议。
三、主要做法实行集团与基层片区分院两级管理,各基层片区分院
(一)集团是基础具体负责签约、治疗和公共卫生服务。三是统一绩效
2019年3月26日,石棉县人民政府批复同意设管理考核。集团医保办、基层片区分院两级管理,统
立石棉县公立医院集团。按全县一张网,县乡一体化一考核、绩效激励。四是统一药品目录。由集团药事
思路,对2个专业公共卫生机构、3个县级分院、17管理服务中心牵头,会同县级专家团队统一两病用药
个基层医疗卫生机构进行全面整合,构建“1235”整目录,分片统一采购配送。五是统一信息系统。建立
合型医疗卫生服务体系,建立健全“八个统一(人完善集团慢病管理信息系统,通过信息技术支撑“两
员、财务、业务、药品设备和耗材试剂、质量和安病医保服务包”慢病日常方案管理、处方点评、数据
全、绩效管理与分配、信息与网络管理、综合服务和监测统计、考核、专家线上指导等,线上线下闭环管
后勤服务)”运行管理新机制。2020年1月,集团印理开创了慢病信息化管理新模式,真正实现慢病管理
发《石棉县公立医院集团家庭医生签约慢性疾病治疗智慧化,解决了医卫融合难、纸质档案利用难、数据
服务管理实施细则(试行)》,组建高血压、糖尿病县手工统计难、专家下沉难、分级诊疗落地难等行业痛
级专家团队共30人,召开专题培训会,统一流程、点。六是统一线上线下技术指导。县级专家与基层分
统一标准,正式启动签约服务工作,由各基层片区分院医生通过系统远程互动、远程指导、远程方案调
院与患者签订《石棉县公立医院集团高血压/糖尿病整,对用药特殊、高档、复杂、依从性差的患者由县
特殊门诊治疗签约服务协议》。统一集团内各成员单级专家驻点指导上门指导,同步解决基层分院治疗、
位“两病”药品目录(高血压20种、糖尿病13种),服务中存在的问题,帮助提高基层诊疗服务水平。
出台药品临时管理措施。建立完善集团慢病管理信息(四)信息化是支撑
系统,通过信息技术解决“两病医保服务包”慢病日发挥“石棉模式”信息化技术优势,利用集团覆
常方案管理、处方点评、数据监测统计、考核、专家盖县乡(村)三级网络和全生命周期、互联互通的健
线上指导。患者在集团内签约卫生院就近看病(随康信息平台,通过全县域区域检验中心、远程心电中
访)取药,同步公共卫生服务,减少患者来回奔波,心、远程阅片、远程会诊、“云之家”等开展县乡联
节省起付线、来回交通费、住宿、生活等开支,对失动,基层医生同步使用移动终端开展公卫管理和家庭
能、行动不便病人利用其他公卫工作送医送药上门。签约服务,居民健康档案变“活”。
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建设交流中国农村卫生2022年12月第14卷第12期
四、主要成效享、统一诊疗方案和用药,利用医保杠杆和绩效杠
(一)医保卫健联动改革破题杆引导专家技术和病人资源双下沉,提高了基层诊
石棉县在县域紧密型医共体内开展家庭医生签约疗量。既往90%以上在县级医院门特治疗的“两病”
慢病治疗“医保服务包”,为四川省医保局、四川省患者,通过签约服务留在了基层,因管理质量提高,
卫生健康委出台“全专结合”改革方案探路并提供了促进签约“两病”%、
实际案例。%,真正实现了“小病不出乡”,分级诊疗和基
团一个总额管理,为四川医保管理改革贡献了石棉经层首诊落实,有序就医格局初步建立。
验,医保改革“学三明”在四川落地生根。(五)基层更有积极性
(二)医防卫融合起步超支不补、结余留用的付费管理机制,调动了
通过县级专家线上线下技术下沉指导,集团内卫医共体加强医保基金管理、约束医疗行为的积极性。
生院对“两病”患者的随访服务和主动管理,逐步增强2020年签约两病1 955人、2021年签约两病2 199人、
基层业务能力,基层的诊疗量实现增长,以点带面带动2022年签约“两病”2 475人,并于6月启动慢阻肺
了基本公共卫生和家庭签约服务做实,解决了医疗与公签约,“两病”扩面为“三病”。2020—2021年因“两
卫两张皮、信息孤立、工作脱节、工作重复等问题。病”管理基层分院净增绩效收入102万余元。
(三)群众看病得实惠(六)推动医改“石棉模式”升级
一是慢病“看病难、看病贵”有效缓解,“两病”一是“两病”医保服务包工作为医保主导,推动
%降至32%、“三医联动”改革在县域紧密型医共体取得突破。
分点,群众就医获得感、幸福感、满意度提高。二是二是实现慢性疾病在医共体“预防-筛查-诊断-治
节约起付线,每人起付线从县级400元降至50元,2疗-转诊-随访-康复-护理-自我管理”服务模式,
年累计节约145万元。三是降低住院费用,2年减少推进“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变。
住院96人次,减少医保支出共约62万元、其中个人三是发挥县级医疗机构的技术优势,通过队伍融合、
约24万元。四是实现就近就医或在家就医,并能享受业务融合、信息融合、资源融合、评价融合、分配融
县级医疗机构的优质服务,节约来县城看病就医的车合,推动医防协同融合新机制。四是倒逼医共体推进
费、就餐、住宿等费用,连续两年电话、入户走访群统一管理运行机制建设,加快集团信息化建设进度支
众,满意度在90%以上,群众获得感进一步增强。撑集团统一管理,推动医改“石棉模式”升级。
(四)有序就医格局初步构建(收稿:2022-10-25)
专家组与家庭医生签约服务团队实现病人信息共(本文编辑:未 来)
(上接第18页)
但县级三级公立医院作为“牵头责任单位”,有责任来说,有专业的医疗机构自发对居民健康进行指导与
和义务积极主动地与其他相关部门联络对接。有了他检测,控制了疾病的流行与暴发,既节约了医保资
们的助力,一是网格化防治工作将会推行得更加顺金,又保障了居民健康,提升了城市的核心竞争力。
利,甚至能够争取到专项资金,同时可以避免医疗点但其作为一种新型服务模式,在实施过程中,还面临
长团队在与社区和乡镇工作人员沟通时“处处碰壁”;着许多未知的困难与挑战,还需开展更深层次的研究
二是能够发挥社区居民健康档案在医院不同部门与科和更多实践。我们也坚信,这种模式一定能够促进县
室之间的联系,让社区居民感受到医疗技术的进步,级三级公立医院高质量发展,最终实现“全面健康”
了解社区居民健康档案对于疾病诊断的价值,调动居的奋斗目标。
民参与档案建设的积极性和主动性,带动居民定时参参 考 文 献
加体检,保证社区居民健康档案的利用效率,防止社[1]
区居民健康档案最终成为空文[2]。中的应用效果分析[J].当代医药论丛,2018,16(4):227.
网格化疾病防治,有利于群众、医院、政府的三[2][J].兰
方共赢:对群众来说,使“看病难、看病贵”问题得台世界,2016,(1):12.
到有效缓解,节约了就医成本;对医院来说,防止了(收稿:2022-10-25)
病源流失,赢得了社会效益和经济效益;对当地政府(本文编辑:高 燕)
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