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NCCN结肠癌指南
NCCN结肠癌指南
NCCN结肠癌指南()
作者:月下荷花
:
检测RAS基因状态,包含KRAS外显子2和非外显子2以及NRAS,还需检测
BRAF基因状态,不论能否有RAS突变。
+Cetuximab作为治疗选择时需注意以下说明:对潜伏可切除肝转移疾病的治疗
数据仍有争议。
,围手术期总的治疗时间不超出6个月。

美国的结直肠癌诊疗位列第四,癌症致使死亡位列第二,数据显示发病率和死亡率呈降落趋
势。发病率与死亡率的改良是癌症预防、初期诊疗、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确以下几点:;,所有介绍级别均为2A。

大概20%的结肠癌有家族齐集性,新诊疗结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级家属患结直肠癌风险增高。结直肠癌遗传易感性包含:明确立义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。介绍所有结肠癌病人要咨询家族史及风险评估。
,占所有结直肠癌2%-4%。由DNA错
配修复基因(MMR)突变所致,包含MLH1、MSH2、MSH6和PMS2。当前检测林奇综
合征的方法有免疫组化剖析MMR蛋白表达和剖析微卫星不稳固性(MSI)。若免疫组化
MLH1蛋白缺失,还需检测BRAF突变,后者可致MLH1启动子甲基化影响蛋白表达。
NCCN支持对所有小于70岁病人或是大于70岁、知足Bethesda指南的病人进行MMR检测。此外对II期病人也要进行检查。
结直肠癌的其余风险要素
炎症性肠病患者结直肠癌风险增添,其余可能风险要素包含抽烟、红肉和加工肉类的食用、
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喝酒、糖尿病、体力活动少、代谢综合征、肥胖或高BMI。抽烟、代谢综合征、肥胖或红
肉和加工肉类的食用可能与预后差有关,结直肠癌家族史则预后相对好,数据另有争辩。

第七版AJCC分期手册对结肠癌分期作了部分调整。II期疾病依据T3仍是T4,及T4
入侵程度分为IIA和IIB、IIC。N1和N2也进一步细分,反响受累淋奉承数目对预后的
影响。浆膜基层、肠系膜、非腹膜的结肠四周或直肠四周组织肿瘤堆积定义为N1c。依据
远处转移只限制于1个仍是多个组织或器官,细分为M1a和M1b。

病理报告中应包含以下内容:癌症分级、穿透深度、向周边器官延长程度、地区淋奉承数目、阳性淋奉承数目、能否存在远处转移、远近端切缘及环周切缘状况、能否有淋巴血管入侵、
神经四周侵袭、结外肿瘤堆积。TNM分期中采纳的“p和”“yp分”指病理分期、新协助治疗和手术后的病理分期。
边沿
直肠癌中环周切缘(CRM)是肿瘤浸润最深处、与肿瘤近来的外膜软组织,钝性或锐性分
离后腹膜面产生。横结肠是所有由腹膜包绕的结肠,肠系膜切除边沿就是CRM。第七版
AJCC中建议外科医生应付切除完好性进行评估,R0是肿瘤完好切除,边沿阴性;R1是
肿瘤切除不完好,边沿有镜下阳性;R2是不完好切除,边沿有肉眼阳性。
淋奉承
NCCN委员会介绍起码要检测12个淋奉承,对于T4伤害检测更多的淋奉承会更合理。
对诊疗N0,但检测淋奉承数小于12个者以为是高危要素。
结外肿瘤堆积
也称作肿瘤四周堆积或卫星结节,是肿瘤结直肠四周脂肪组织中肿瘤的分别堆积,不计入受
累淋奉承总数中,堆积地点应属于原发肿瘤的淋巴引流地区。大多半堆积以为来自淋巴血管
入侵或是神经四周入侵。结外堆积数目应录入病理报告,对DFS和OS有影响。
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神经四周入侵
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神经四周入侵与预后差有关,是浑身复发的高危要素。

有研究显示维生素D缺少可能增添结直肠癌发生率,增补维生素D能降低结直肠癌风险。当前还没有研究检测增补维生素D能否能改良病人结果。因为尚缺少高水平凭证,委员会不介绍惯例检测维生素D水平,也不介绍结直肠癌病人增补维生素D。

因为小肠和阑尾腺癌极稀有,当前还没有专有NCCN指南。局部小肠腺癌可行手术切除,但局部和远处复发常有、合适的围手术期治疗不明确。进展期小肠腺癌数占有限,可试试
CapeOX和FOLFOX治疗。
阑尾腺癌数据也极少,多半病人接受去块手术联合浑身和腹腔内治疗。有研究显示进展期病人接受联合化疗的反响率与进展期结直肠癌病人相像,含有氟脲嘧啶的方案最常采纳。委员会介绍小肠和阑尾的腺癌浑身化疗参照结肠癌方案进行。

恶性息肉的诊治
恶性息肉定义为癌症入侵粘膜基层,息肉假如没有侵袭粘膜基层的原位癌不会出现地区淋巴
结转移。内镜切除腺瘤性息肉或腺瘤后能否需要进一步手术切除,需要对病理学结果评估并
咨询病人。
不管是有蒂仍是无蒂息肉(腺瘤)内发现有侵袭性癌,假如切除完好,组织学特点优秀,则
无需再行手术。组织学特点优秀包含1或2级、没有血管淋巴入侵、切缘阴性。对完好
移除、单个无蒂息肉、组织学特点优秀、切缘阴性者也可行结肠切除,因为无蒂息肉负性结
果的发生率显然增高,包含复发、死亡率和血行转移。
假如标本破裂、边沿没法评估,或是标本组织学特点不良,介绍结肠切除、淋奉承整块切除,
也可采纳腹腔镜切除。不良组织学特点包含3或4级、血管淋巴入侵、阳性切缘。阳性
切缘能够定义为横切缘的1-2毫米内存在肿瘤,或是热融化横断面内有肿瘤细胞。
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所有切除息肉的病人应该进行全结肠镜检查以清除其余息肉,并进行内镜随访。I期病人不
介绍化疗。
侵袭性非转移性结肠癌的诊治
对侵袭性结肠癌合适切除病人需认真分期,包含病理评估、全结肠镜检、血惯例、生化、
CEA以及胸腹及盆腔的基线增CT。假如CT仍不可以充分评估则考虑MRI加强。PET/CT
并特别规基线检查,但假如CT或MRI显示可疑异样又不可以确准时能够考虑,特别当结
论可能会改变治疗策略时。小于1厘米伤害不建议PET/CT检查。
假如是可切除的结肠癌产生了完好性肠堵塞,应行结肠切除并整块切除地区淋奉承,假如需要转流者可于转流或支架后再行结肠切除。支架往常用于远端伤害,支架能够去除近端结肠压力利于择期结肠切除术符合治疗。假如结肠癌局部不可以切除或病人不可以耐受手术,则介绍化疗,争取转变为可切除状态。
(1)手术治疗
对可切除的非转移结肠癌,精选手术治疗是结肠切除及整块切除地区淋奉承。结肠切除的程序需依据肿瘤地点、切除肠和动脉弓包含的地区淋奉承。其余淋奉承如奉养肿瘤的静脉开端部淋奉承和切除范围外可疑淋奉承也应该尽可能切除并活检。手术应尽量按治愈目的进行,
阳性淋奉承未切除者为R2切除。
(2)腹腔镜结肠切除
委员会介绍腹腔镜结肠切除只有在经验丰富的医生操作下可行,全腹探查是手术的一部分。
不介绍用于堵塞、穿孔或肿瘤明确入侵四周构造者。对腹部粘连高危病人不建议腹腔镜手术,假如术中发现粘连应转为开腹手术。
可切除结肠癌的协助化疗
1)协助化疗受益无穷,化疗选择主要依照疾病分期:
①I期病人不需要任何协助治疗
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②低危II期病人可入组临床试验,或是察看,或是考虑卡培他滨或
荐FOLFOX治疗没有高危要素的II期病人。

5-FU/LV

治疗。不推
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③高危II期病人,包含T4、分化差(除外MSI-H)、淋巴血管入侵、神经四周入侵、
肠堵塞、穿孔或穿孔地点距肿瘤很近、不确立或阳性切缘,或淋奉承不足12个,都要考
虑协助化疗,方案包含5-FU/LV、卡培他滨、FOLFOX、CapeOX或FLOX。不可以化疗只
进行察看也可考虑。
④III期病人介绍术后6个月的协助化疗,化疗方案包含FOLFOX(精选)、CapeOX(优
选)、FLOX、5-FU/LV和卡培他滨用于不合适奥沙利铂治疗的病人。委员会不介绍使用贝
伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗和依立替康用于非转移疾病的协助治疗。
⑤II期病人伴有MSI-H时预后好,不会从5-FU协助治疗中获益,委员会介绍II期病
人应行MMR检查,分化差的病理种类假如伴有MSI-H则不以为是高危要素。
(2)多基因剖析
当前有几种多基因剖析方法有希望供给预后和展望信息以助于决定II或III期病人能否行
协助化疗。OncotypeDX对7个拥有复发风险的基因和5个参照基因检查,将病人分为
低、中或高复发风险。试验显示对II或III期病人的复发、OS、DFS确实存心义,但不
能展望协助化疗能否获益。
ColoPrint对18个基因检测将预后分为低和高风险,由ColoPrint确认的复发风险独立于
其余危险要素如T分期、穿孔、淋奉承数目、肿瘤分级等。CoIDx用于检测II期结肠癌
高复发风险,由CoIDx确认的复发风险独立于其余危险要素。
固然上述检查能够获取更多复发风险的评估,但委员会怀疑其价值,并且没有凭证能展望化疗潜伏获益,所以当前不介绍多基因检查决定能否行协助化疗。
(3)老年病人的协助化疗
跟着病人年纪的增添协助化疗的使用降落,对于老龄病人化疗安全性和有效性的问题很难回
答。人群研究显示老年病人能够从协助治疗中获益,有研究显示5-FU/LV协助治疗对老龄
和年青人的获益和毒性相像。委员会警示70岁以上II期和III期病人,5-FU/LV中加入
奥沙利铂的治疗获益还没有证明。
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(4)协助治疗的时间
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有研究显示化疗每延缓四周,OS会减少14%,所以协助化疗应该在病人可承受状况下尽早开始。
(5)协助性放化疗
放疗与含5-FU化疗共同实行只用于高度选择病人,如T4肿瘤穿透至固定构造或复发。
放疗地区包含瘤床,术中放疗合适需要增量放疗病人,若不可以术中放疗可利用外照耀增量
10-20Gy,或采纳近距离照耀。术前联合5-FU放疗有助于可切除性,应采纳共聚焦放疗。
调强放疗能减少对正常组织毒性,应在特别状况下应用如复发病人再放疗。

50%-60%病人会出现转移,80%-90%病人出现不可以切除肝转移。转移性疾病常常在地区
性治疗后出现,肝脏是最常受累部位,20%-34%病人为同时肝转移。肝转移病人若未接受
手术则5年生计率低。一些临床病理要素如肝外转移、超出3个肿瘤、DFS小于12个
月者预后差。
手术治疗结直肠癌转移
研究显示对选择性病人手术切除结直肠癌肝转移是可能治愈的,5年无病生计可达20%。结直肠癌还可发生肺转移,大多半介绍肝转移治疗策略也合用于肺转移,肝肺联合切除只合适高度选择的病人。还有数据显示对再次肝复发的转移病灶可再行手术切除,但5年生计率会跟着每次手术而降低,手术时存在肝外疾病是独立的预后差要素。
对原发和转移灶同时可切除者可行同时切除或分次切除。对不可以切除转移且原发肿瘤未出现急性堵塞时,姑息性切除原发灶是极少见的适应症,化疗是首选治疗。
肝脏治疗
只管可切除转移性疾病的标准治疗是手术切除,也可对某此病人进行肝脏局部非手术治疗。(1)肝动脉灌输(HAI)
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手术肝转移切除治疗时可置入肝动脉港或是泵,以便后续经过肝动脉化疗治疗肝转移。
治疗的副作用包含胆道毒性。委员会以为HAI治疗合适选择性病人,并且只应在手术和肿
瘤治疗经验都丰富的地方使用。

HAI
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(2)动脉栓塞治疗
经动脉化疗栓塞(TACE)包含肝动脉插管造成堵塞利于局部实行化疗。现有凭证不足以推
荐TACE治疗结直肠癌肝转移,除非是临床试验。(3)放疗
放疗包含动脉内置入具放射性的粒子栓塞,或是共聚焦外照耀。前者只用于高度选择的病人,后者只合适有限肝肺转移的病人或病人症状显然或临床试验,并且不该照耀手术部位,放疗技术应选择三维聚焦放疗、调强放疗和IMRT。
(4)肿瘤融化
对身体不可以耐受切除手术的病人可考虑融化治疗,融化技术包含射频融化、微波融化、冷融。委员会不介绍采纳融化治疗取代可切除病人的手术治疗。不介绍手术或融化或融化联合手术治疗不可以将病灶所有去除的病人。
腹腔转移
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大概
OS

17%的病人出现结直肠癌腹腔转移,2%的病人只有腹膜转移,此种病人PFS和往常短于无腹腔转移的病人。治疗目的多为姑息。委员会警示,使用结直肠支架的病人
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接受贝伐单抗治疗增添穿孔风险。
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已有研究论述细胞减灭术和围手术期加温腹腔内化疗(HIPEC)治疗腹腔转移,治疗有关
并发症高,死亡率达8%,仿佛长久生计也没有改良,当前委员会以为采纳细胞减灭术联合
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HIPEC治疗洋溢腹腔转移只合适用于临床试验。但委员会同时也认识到需要更多试验来证明这类治疗手段。
决定能否可切除
病人诊疗为潜伏可切除结直肠癌则应接受多学科评估,包含手术咨询以评估可切除状态。确
定病人转移性疾病可切除的标准是能完好切除所有疾病且切缘阴性、保有充分肝功能。对残
肝功能不足者可术前门脉栓塞受累肝脏以增添肝保存。需指出的纯真肿瘤大小其实不是肿瘤切
除的禁忌症,切除肝脏转移目的是治愈疾病,去块手术无获益。
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转变为可切除
大多半诊疗转移的病人都是不可以切除的疾病;但肝脏有限转移如累及重点构造,则肿瘤退却
后可行手术切除,这类病人要高度考虑化疗以减小转移灶,使其转变为可切除;肝脏或肺脏
有多个转移者,纯真化疗不可以获取R0切除,这类应以为不可以转变的不可以切除病灶。
任何用于治疗转移性疾病的化疗方案都可用于转变治疗,目的不是去除微转移灶而是试图获
得肿瘤回缩。重要的是含伊立替康和奥沙利铂的方案可致肝脏脂肪性肝炎和窦性肝伤害。为
减少肝毒性,介绍一旦手术可推行时要赶快履行。对初始不可以切除疾病的化疗,委员会介绍
再评估病情需每二个月一次。
可切除疾病的新协助和协助性治疗
委员会介绍转移性病人接受切除术后应进行浑身化疗,以去除残留病灶,围手术期治疗时间
约6个月。术前、术后化疗方案选择依靠化疗史和反响状况、安全性,协助和新协助化疗
介绍方案一致。假如肿瘤在新协助化疗时持续生长,则换用其余方案或是察看。合适的化疗次序不清楚。可切除病人应先进行肝切除,而后行术后协助化疗或是采纳围手术期化疗。
术前化疗可能优势是:更早治疗微转移疾病、确立化疗反响,防止初期疾病进展病人行局部
治疗。弊端是假如治疗中进展或是完好缓解,则可能错过了手术机遇。所以术前化疗病人需
屡次评估,多学科专家之间及病人间要亲密交流,优化术前治疗策略,合适机遇手术介入。
术前化疗其余风险为肝毒性,故新协助化疗最好限制在2-3个月。
进展期或转移性疾病的化疗
治疗多发转移结直肠癌的药物既可联合应用也可独自应用,包含5-FU/LV、卡培他滨、伊
立替康、奥沙利铂、贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、阿柏西普和瑞格菲尼。治疗选择依
据治疗目的、既往治疗种类和时间、治疗药物毒性。若病人体力状态等能耐受较加强疗,推
荐以下五个方案之一:FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX、5-FU/LV或FOLFOXIRI。
(1)治疗次序与时间
靶向治疗时代前,有研究显示不管是先赐予加强疗仍是先赐予较弱化疗,临床结果没有太大
差异。对于转移性疾病,上述方案均等,无优先介绍,对生物制剂的初始治疗也无优先介绍。
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(2)不介绍采纳的方案
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IFL方案因其毒性和降低有效性不介绍;CapeIRI方案或CapeIRI/贝伐单抗方案不介绍
一线治疗转移性结直肠癌;不介绍联合应用生物学制剂,因其不改良结果却增添毒性。
(3)卡培他滨的毒性
委员会指出:肌酐消除率降落的病人能够产生药物积累,所以应进行剂量调整;手足综合征的发生率高于5-FU/LV;北美病人出现副作用的机遇可能更高,应亲密监督,依据副作用调整剂量。近期有研究显示手足综合征与改良的OS有关。
(4)伊立替康的毒性
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主要包含初期和后期腹泻、脱水和严重的中性粒细胞减少。伊立替康由一种称作的酶失活,该酶参加胆红素转变,缺少时可致使间接胆红素高升。所以

UGT1A1

UGT1A1
缺少时或
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间接胆红素增高时使用伊立替康要慎重。
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某些UGT1A1缺点致使伊立替康代谢失活降落、药物积累、增添毒性。所以伊立替康剂量要依照病人UGT1A1表型确立,以下表型*1/*1、*1/28、*28/*28伊立替康最大耐受剂量分别为850mg、700mg和400mg。对已出现毒性的病人不介绍UGT1A1检测,因为不论结果如何,病人都需减量。
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5)5-FU/LV或卡培他滨治疗
对不可以耐受加强疗的病人,指南介绍采纳5-FU/LV或卡培他滨治疗,加或不加贝伐单抗。
假如此种强度较低的治疗不可以改良病人的功能状态,则宜改为支持治疗;如状态改良则应采纳如上介绍的较强治疗方案。
6)FOLFOXIRI
这类加强疗只用于高度选择的、可能转变为可切除的病人。
(7)贝伐单抗
是人源化单克隆抗体,用于阻滞肿瘤血管生成。研究显示贝伐单抗一线治疗转移性结直肠癌
获益,没有数据说明能否贝伐单抗应用于可切除转移性疾病的围手术期治疗。委员会不介绍
贝伐单抗用于切除术后IV期疾病的协助性治疗,除非新协助治疗时可见贝伐单抗治疗反
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应。
有试验显示腹腔去块手术增添胃肠道穿孔风险,而腹腔内未办理肿块则不增添穿孔风险。
FDA赞同在贝伐单抗说明书上增添警示,即存在坏死性筋膜炎的风险,有时可致命,往常
继发于伤口愈归并发症、胃肠道穿孔或贝伐单抗使用后瘘形成。
使用贝伐单抗可能会扰乱伤口愈合。委员会介绍在择期手术和最后一次贝伐单抗治疗之间至
少6周间隔。前临床研究显示停止抗VEGF治疗可能会加快复发、复发肿瘤更具侵袭性、增添死亡率,但近期研究结果显示没有反弹效应。
(8)西妥昔单抗和帕尼单抗
两者都是单克隆抗体,作用于EGFR克制其下游信号。治疗时能够有严重的输注反响包含过敏;还可产生皮肤毒性,皮肤毒性与治疗反响和生计有关;别的两者都可致静脉血栓以及其余严重副反响。
9)KRAS、NRAS、BRAF
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委员会激烈介绍转移性结直肠癌病人应付原发或转移肿瘤检测RAS、BRAF。介绍RAS
测其实不意味着一线治疗中优先考虑某种方案。初期成立RAS状态对保证治疗连续性有利,
假如存在突变则考虑其余治疗。抗EGFR制剂在I、II、III期病人中无作用,不介绍检测。

检
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KRAS突变是结直肠癌的初期事件,原发和转移灶中突变状态存在密切的关系性。若只为了明确RAS状态,则不需要新活检的标本,除非原发或转移标本皆不存在。委员会介绍
KRAS、NRAS、BRAF检测只应在CLIA-88受权实验室进行,无特别检测方法介绍。RAS
突变的病人不该接受含西妥昔单抗和帕尼单抗的治疗。
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委员会介绍诊疗
突变状态使用抗
近端肿瘤、T4

IV期疾病时要行BRAF检测。委员会以为还没有凭证表示能够依据BRAF
EGFR治疗。有研究表示BRAF突变伴有特别高危的临床病理特点,与
肿瘤和分化差之间存在必定的关系。
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(10)西妥昔单抗+FOLFOX
依据CALGB/SWOG80405结果,委员会介绍可采纳西妥昔单抗+FOLFOX初始治疗进
展期或转移性疾病。委员会警示西妥昔单抗用于围手术期治疗可能有害,西妥昔单抗+FOLFOX治疗可切除转移病人及潜伏可转变切除病人时要慎重。委员会以为化疗中加入
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