急性阑尾炎围手术期中医诊疗方案.doc

急性阑尾炎围手术期中医诊疗方案
急性阑尾炎(肠痈)围手术期中医诊疗方案
肠痈,病名。痈疽之发肠部者。出《素问·厥论》。肠痈可包括现代医学中的急慢性阑尾炎、阑尾周围脓肿等。是外科急腹症常见的一种疾病。本病的发生是与阑尾解剖特点、阑尾腔梗阻和细菌感染有关。临床以右下腹固定压痛,肌紧张,反跳痛为特征。
一、诊断
(一)疾病诊断
1、中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》(ZY/-94)
本病多由进食厚味、恣食生冷和暴饮暴食等因,以致脾胃受损,胃肠传化功能不利,气机壅塞而成;或因饱食后急暴奔走,或跌仆损伤,导致肠腑血络损伤,瘀血凝滞,肠腑化热,瘀热互结,导致血败肉腐而成痈脓。《外科正宗》卷三:“肠痈者,皆湿热瘀血流于小肠而成也。由来有三:男子暴急奔走,以致肠胃传送不能舒利,败血浊气壅遏而成者一也;妇人产后,体虚多卧,未经起坐,又或坐草(胎产)艰难,用力太过,育后失逐败瘀,以致败血停积肠胃,结滞而成者二也;饥饱劳伤,担负重物,致伤肠胃,又或醉饱房劳,过伤精力,或生冷并进,??气血凝滞而成者三也。”
:参照第7版外科学教材(人民卫生出版社)
(1) 转移性右下腹痛初起上腹或脐周痛,数小时或10余小时或转移到右下腹痛。
70-80%。
(2)胃肠道症状恶心、呕吐,有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等。
(3)全身症状乏力、发热(达38度左右)、心率增快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸。
(4)腹膜刺激征腹痛转移至右下腹部后,右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征,压痛点多在麦氏点(右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点)。右下腹包块,提示阑尾脓肿形成。
(5)病理体征结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。
(6)实验室检查白细胞计数升高,中性粒细胞比例增高,尿检查一般正常,尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。
(7) B超、CT影象学检查可以发现肿大的阑尾或脓肿。
(二)证候诊断
①瘀滞证
证候:转移性右下腹痛,呈持续性、进行性加剧,右下腹局限性压痛或拒按;伴恶心纳差,可有轻度发热;苔白腻,脉弦滑或弦紧。
②湿热证
证候:腹痛加剧,右下腹或全腹压痛、反跳痛,腹皮挛急;右下腹可摸及包块;壮热,纳呆,恶心呕吐,便秘或腹泻;舌红苔黄腻,脉弦数或滑数。③热毒证
证候:腹痛剧烈,全腹压痛、反跳痛,腹皮挛急;高热不退或恶寒发热,时时汗出,烦渴,恶心呕吐,腹胀,便秘或似痢不爽;舌红绛而干,苔黄厚干燥或黄糙,脉洪数或细数。
二、治疗方案
(一)一般治疗
适应症:(1)急性单纯性阑尾炎;(2)急性化脓性阑尾炎临床表现轻或腹膜炎已有局限化;(3)阑尾炎性包块或脓肿;(4)伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌者。
主要措施包括短时禁食;补液、维持水电解质平衡;使用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素如青霉素、甲硝唑等;使用解痉剂如654-2。
(二)中医辨证治疗
(1)内治
①瘀滞证
治法:行气活血
方药:大黄牡丹汤加减:大黄、桃仁、丹皮、冬瓜仁、芒硝
方解:方中大黄泻火逐瘀,通便解毒;丹皮凉血清热,活血散瘀,二者合用,共泻肠腑湿热瘀结,为方中君药。芒硝软坚散结,协大黄荡涤实热,促其速下;桃仁性善破血,助君药以通淤滞,俱为臣药。冬瓜仁清理利湿,导肠腑垢浊,排脓消痈;是为佐药。
②湿热证
治法:通腑泻热,利湿解毒。
方药:大黄牡丹汤合红藤煎剂加减:
大黄、桃仁、丹皮、冬瓜仁、芒硝、红藤、银花、紫花地丁、连翘、乳香、没药、元胡、甘草、败酱草、蒲公英
方解:方中大黄泻火逐瘀,通便解毒;丹皮凉血清热,活血散瘀,二者合用,共泻肠腑湿热瘀结,为方中君药。芒硝软坚散结,协大黄荡涤实热,促其速下;桃仁性善破血,助君药以通淤滞,俱为臣药。冬瓜仁清理利湿,导肠腑垢浊,排脓消痈;是为佐药。红藤煎剂清热解毒,活血化瘀。
③热毒证
治法:通腑排脓,养阴清热。
方药:大黄牡丹汤合透脓散加减。
大黄、桃仁、丹皮、冬瓜仁、芒硝、黄芪、穿山甲、川芎、当归、皂角刺方解:大黄牡丹汤方中大黄泻火逐瘀,通便解毒;丹皮凉血清热,活血散瘀,二者合用,共泻肠腑湿热瘀结,为方中君药。芒硝软坚散结,协大黄荡涤实热,促其速下;桃仁性善破血,助君药以通淤滞,俱为臣药。冬瓜仁清理利湿,导肠腑垢浊,排脓消痈;是为佐药。透脓散方中黄芪生用能益气托毒为君,当归、川芎活血和营为臣,山甲软坚散结为佐,皂角刺消散穿透,直达病所,软坚溃脓为使。合用以奏托毒溃脓之功。
(2)外治
无论脓已成或