《眼科护理查房》.ppt

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目录
四史、五方面、六心理社会
2
体格检查及专科检查
3
护理诊断及护理措施
4
一般资料
1
效果评价
5
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一般资料
姓名:王爱明科室:眼科
床号:53住院号:15034721
年龄:52岁性别:男
出身地:云南省昭通市威信县九龙路126号
入院时间:2015年3月31日12:03
主诉:双眼视物模糊一年余
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四史
现病史
既往史
家族史
过敏史
糖尿病十余
年,高血压
一年,目前
口服药物治
疗,否认肝
炎、结核。
否认家族史
否认药物
食物过敏史
双眼视
物模糊
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现病史
患者一年前感觉双眼视力减退,视物模糊不清,加重伴卡涩20天,伴右眼畏光、偶有眼胀,影响日常生活,于2015年3月31日来我院就诊,门诊拟“消渴目病”收住入院。
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五方面
无烟酒嗜好
普食
二便正常
欠佳
欠佳
嗜好
饮食
排泄
自理能力
休息与睡眠
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六心理社会
经济情况
精神状态
对疾病的认识
心理社会
性格与交往能力
家庭关系
缺乏
和谐
一般
良好
良好
正常
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体格检查
T:℃P:72次/分R:18次/分BP:165/99mmHg
神志清楚,精神正常,皮肤无黄染,无紫绀,无皮下结节和红斑,无水肿,浅表淋巴结未扪及肿大;头颅无畸形,鼻腔口腔未见明显异常;两鼻唇沟对称;颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉不扩张;胸廓无畸形,两肺呼吸音正常,未闻及明显干湿罗音,心律齐,未闻及明显病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾下未及。脊柱及四肢未见畸形,关节活动自如;生殖器未检;生理反射存在,病理反射未引出。
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专科检查
视力:
VOD:(矫无助)VOS:CF/10CM;右眼眼睑无红肿,结膜无充血,角膜透明,前房深,瞳孔圆,D=3mm,对光反射灵敏,晶状体浑浊,玻璃体浑浊。
眼底检查:
视网膜可见范围散在大片状出血及渗出,黄斑水肿,见大量散在出血点。
眼压:
OD10mmhg,OS12mmhg。
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初步诊断
中医诊断:双眼消渴目病
中医证型:肝肾阴虚(舌质红、脉弦细)
西医诊断:双眼糖尿病视网膜病变
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