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白蛋白使用知情赞同书
患者姓名:性别:年龄:科别:
床号:门诊号/住院号:
诊断:
过敏史:
拟行检查/治疗/手术名称:
敬爱的患者和/或患者的受权拜托人(或家属):您好!
在输注白蛋白过程中和恢复期可能会发生的并发症及风险主要
有:
1、过敏反应或发热反应,出现寒战、发热、恶心、呕吐等症状;
2、感得病毒、细菌或其余病原体,如乙肝、艾滋病等;
3、若输入过多、过快,可能引起血容量突然增添,从而加重心、肾
负担;
4、白蛋白制剂在加工提取时将激肽类血管活性物质去净,可能引起
血压降落而发买卖外;
5、其余与血液制品有关的副作用。
6、特别提示:使用外购白蛋白的患者,为保证患者的治疗安全有效,
希望患者及其家属在正规药店购买由正规厂家生产的白蛋白,因为医
院没法保证患者外购白蛋白的质量,也无专业检验设备和能力,所以
对外购白蛋白所引起的质量问题不负任何责任。
发言医师:年月日时分
发言医师已经详细见告输注白蛋白的风险及并发症,我和
(或)受权拜托人已详细认识知情并理解,经谨慎考虑,(赞同/不
赞同))接受输注白蛋白。今签字为证。
患者签字:年月日时分
受权拜托人(或家属)签字:与患者的关系:
年月日时分
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