白蛋白治疗知情同意书.doc

白蛋白使用知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别：
床号： 门诊号/住院号：
诊断：
过敏史：
拟行检查/治疗/手术名称：
尊敬的患者和／或患者的授权委托人 (或家属)：您好！
在输注白蛋白过程中和恢复期可能会发生的并发症及风险主要有：
1、过敏反应或发热反应，出现寒战、发热、恶心、呕吐等症状；
2、感染病毒、细菌或其他病原体，如乙肝、艾滋病等；
3、若输入过多、过快，可能引起血容量骤然增加，从而加重心、肾负担；
4、白蛋白制剂在加工提取时将激肽类血管活性物质去净，可能引起血压下降而发生意外；
5、其他与血液制品有关的副作用。
6、特别提醒：使用外购白蛋白的患者，为保证患者的治疗安全有效，希望患者及其家属在正规药店购买由正规厂家生产的白蛋白，由于医院无法保证患者外购白蛋白的质量，也无专业检验设备和能力，因此对外购白蛋白所引起的质量问题不负任何责任。
谈话医师： 年 月 日 时 分
谈话医师已经详细告知输注白蛋白的风险及并发症，我和（或）授权委托人已详细了解知情并理解，经慎重考虑， (同意/不同意）)接受
输注白蛋白。今签字为证。
患者签字： 年 月 日 时 分
授权委托人 (或家属)签字： 与患者的关系：
年 月 日 时 分

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