输白蛋白使用知情同意书.doc

白蛋白使用知情同意书患者姓名性别年龄科别床号门诊号/住院号诊断过敏史拟行检查/治疗/手术名称尊敬的患者和/或患者的授权委托人(或家属):您好!一、根据患者目前的病情,我们建议行上述检查/治疗/手术措施,根据我院以往经验结合患者病情,成功实施上述检查/治疗/手术的机率约为%(仅供参考)。在实施上述检查/治疗/手术措施过程中和恢复期可能会发生的并发症及风险主要有:1、过敏反应或发热反应,出现寒战、发热、恶心、呕吐等症状;2、感染病毒、细菌或其他病原体,如乙肝、艾滋病等;3、若输入过多、过快,可能引起血容量骤然增加,从而加重心、肾负担;4、白蛋白制剂在加工提取时将激肽类血管活性物质去净,可能引起血压下降而发生意外;5、其他与血液制品有关的副作用。特别提醒:使用外购白蛋白的患者,为保证患者的治疗安全有效,希望患者及其家属在正规药店购买由正规厂家生产的白蛋白,由于医院无法保证患者外购白蛋白的质量,也无专业检验设备和能力,因此对外购白蛋白所引起的质量问题不负任何责任。四、鉴于科学发展的局限性及患者个体差异等因素,可能还会发生医务人员目前难以预知的风险和/或意外情况,故诊疗过程中实际出现的风险和/或意外情况不限于上述告知内容。五、给患者手术的医护人员团队将尽全力按操作规范实施上述检查/治疗/手术,并且一旦发生并发症或意外情况,将从维护患者利益的角度出发积极采取应对措施,以努力降低并发症或意外情况导致的对患者的损害后果,六、您有权选择同意或不同意接受上述检查/治疗/手术,但是如果拒绝接受上述检查/治疗/手术,您将面临以下风险:七、根据患者目前的病情和我院目前开展的医疗技术,您还可以选择的其他替代诊疗方案及其优劣见所述:1、2、3、谈话医师:谈话日期:年月日时分谈话医师已经详细告知检查/治疗/手术的利弊、风险、替代方案、成功可能,我和(或)授权委托人已详细了解知情并理解,经慎重考虑,(同意/不同意))接受上述检查/治疗/手术,并授权医师在此实施过程中遇有异常情况时,为保障患者的生命安全对其实施必要的救治措施。今签字为证。患者签字(右手拇指手印):本人或代签请注明:本人□代签□授权委托人(或家属)签字:与患者的关系:年月日时分