自购白蛋白使用知情同意书顾客自购药品名称:生产厂家:生产批号:有效期:购药渠道:(以购药票据为准)现告知顾客使用院外购买的人血白蛋白的注意事项及风险:购买人血白蛋白应在正规医药公司购买,药品包装应完整,无破损;药品应在保质期内,无变质、变性。2、人血白蛋白属于血液制品,在输注过程中可能出现发热、过敏、传播传染血源性疾病、溶血反应、其他不良反应。3、其他不可预料或无法防范的不良后果。4、由外购药品质量引起的不良反应,医院不承担责任,但仍会尽力救治。医护人员已经详细告知上述内容,我已经详细阅读以上内容,对详细告知的各种风险表示完全理解。经慎重考虑,我__________(要求/不同意)使用外购药品人血白蛋白。顾客签名:医生签名:年月日年月日
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