白蛋白使用知情同意书患者姓名:性别:年龄:科别:床号:门诊号/住院号:诊断:过敏史:拟行检查/治疗/手术名称:尊敬的患者和/或患者的授权委托人(或家属):您好!在输注白蛋白过程中和恢复期可能会发生的并发症及风险主要有:1、过敏反应或发热反应,出现寒战、发热、恶心、呕吐等症状;2、感染病毒、细菌或其他病原体,如乙肝、艾滋病等;3、若输入过多、过快,可能引起血容量骤然增加,从而加重心、肾负担;4、白蛋白制剂在加工提取时将激肽类血管活性物质去净,可能引起血压下降而发生意外;5、其他与血液制品有关的副作用。6、特别提醒:使用外购白蛋白的患者,为保证患者的治疗安全有效,希望患者及其家属在正规药店购买由正规厂家生产的白蛋白,由于医院无法保证患者外购白蛋白的质量,也无专业检验设备和能力,因此对外购白蛋白所引起的质量问题不负任何责任。谈话医师:年月日时分谈话医师已经详细告知输注白蛋白的风险及并发症,我和(或)授权委托人已详细了解知情并理解,经慎重考虑,(同意/不同意))接受输注白蛋白。今签字为证。患者签字:年月日时分授权委托人(或家属)签字:与患者的关系:年月日时分
白蛋白治疗知情同意书 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
