使用人血白蛋白知情同意书药物来源(以“√”示):□院内□自购1、使用目的:支持治疗。2、静脉用人血白蛋白属于血液制品,存在感染血源性传染性疾的风险,使用过程中及使用后可能出现的风险、并发症和意外情况:①静脉用人血白蛋白属于血液制品,存在感染病毒、细菌或其他病原体的风险,如艾滋病、梅毒、肝炎等(乙肝、丙肝等)。②不良反应如过敏反应、发热反应、出现寒战、恶心、呕吐等症状。③白蛋白制剂在加工提取时将激肽类血管活性物质去净,可能引起血压下降而发生意外。④输血液制品引起的其它疾病。⑤其他与血液制品有关的副作用。⑥使用自购白蛋白的患者,由于医院无法保证患者自购白蛋白的质量,也无专业检验设备和能力,因此对自购白蛋白所引起的质量问题不负任何责任。⑦如出现上述意外情况,可能导致实际费用较预计费用明显增,加,医保病人可能使用非医保类药物或材料,需要病人自付。⑧被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解,且做如下表态(以“√”示)□同意使用人血白蛋白,并愿意承担相应风险□不同意使用人血白蛋白,并愿意承担相应风险家属签名:家属与患者关系:日期:年月日
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