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儿童入托、入学查验预防接种情况审核报告
儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 接种证号
家长姓名 联系电话 住址
接种卡片：有
接种证：有
经审核预防接种记录，在“① 全程接种、② 需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（ ）该儿童已经按照免疫程序完成 岁儿童免疫规划疫苗补种。
②（ ）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗，并在完
成补种后再次查验接种证和本报告。
③（ ）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。
表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
漏种疫苗和剂次 补种完成情况
漏种疫苗名称
第 1 剂 第 2 剂 第 3 剂 第 4 剂 第 1 剂 第 2 剂 第 3 剂 第 4 剂
乙肝疫苗
卡介苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
含麻疹成分疫苗
A 群流脑疫苗
A+C 流脑疫苗
乙脑疫苗
甲肝疫苗
备注：
1、 对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校检查。
2、 对于②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。
3、 漏种儿童在漏种剂次对应栏打“×”，补种后填写接种时间（日/月）。
4、 因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌。”
审核人： 审核日期： 审核单位（盖章：）
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