五官科个案.doc

上海交通大学
成人教育学院
护理学院
五官科个案报告
(定向科室)
姓名凌华
班级 07护理专升本(2)班
学号 0706113
上海市徐汇区中心医院
入院评估表
科别:五官科病区:203 床号:30 住院号:264006
一般资料
姓名:徐培德性别:男年龄:28 职业:公司职员婚姻:未婚
民族:汉籍贯:上海文化程度:本科医疗费用支付形式:医保
住址:徐汇区汇成四村12号102室联系电话:**********
入院时间:2010-8-9 入院诊断:双鼻-鼻窦慢性炎
资料收集时间:2010-8-19 资料来源:病人资料可信程度:可靠
入院类型:□门诊□急诊□转入(转出医院或科室)
入院方式:□步行□扶行□轮椅□平车□其他
入院处置:□沐浴□更衣□未处置
入院介绍:□住院须知□对症宣教□饮食□作息制度□其他
护理病史
主诉:右鼻鼻塞2周余
现病史:患者1年多前左鼻鼻塞呈渐进性加重,起初为间断性、交替性鼻塞,后发展为持续性鼻塞,且伴有较多黄脓涕,遂至我院就诊,并于2009年7月在全麻下行左鼻内窥镜手术。近日来又觉右鼻出现鼻塞,再次来我院检查后,拟“双鼻-鼻窦慢性炎”收入院行手术治疗。
健康观念/健康管理形态
自觉健康状况: □良好□一般□较差□差
既往病史: □无□有:
家族史: □无□有:
过敏史:药物: □无□不详□
食物: □无□不详□有
吸烟: □无□有( 年,平均支/日。戒烟: □未□已年)
饮酒: □无□有( 年,平均两/日。戒烟: □未□已年)
药物依赖/药瘾/吸毒: □无□有(名称,剂量/日, 年)
环境中危险因数:□无□有:
遵从医护计划/健康指导:□完全遵从□部分遵从□不遵从(原因)
寻求促进健康行为: □无□有:
对疾病的认识:□完全认识□部分认识□不认识
营养/代谢形态
膳食种类:□普通膳食□软食□半流质□流质□禁食□治疗膳食:
饮食习惯:□偏食: □忌食: □其他:无特殊
食欲:正常□亢进( 天)□减退( 天)
进食方式:□正常□亢进□鼻饲□空肠造瘘□全静脉营养□其他
饮水:□正常□多饮( ml/月) □限止饮水( ml/月)
近6个月体重变化:□无□增加( kg) □减少( kg)
咀嚼困难:□无□有(原因)
吞咽困难:□无□有(原因)
排泄型态
排便: 次/d 颜色: 性状:
便秘(1次/ 日) □腹泻( 次/日) □失禁( 次/日)
造瘘(类型能否自理:□能□否)
应用泻剂:□无□有
排尿: 次/d 颜色: 性状:
量:
□尿失禁( 级) □尿潴留□排尿困难
□尿路刺激征□留置尿管□膀胱造瘘
引流:□无□有(类型: 性状: 量: ml)
活动/运动型态
生活自理能力
项目
0
1
2
3
4
0=能独立完成
1=需借助辅助用具才能完成
2=需有他人帮助才能完成
3=需有他人帮助,并借助辅助用具才能完成
4=自己不能完成,完全依赖他人帮助
进食/饮水
沐浴
穿衣/洗漱
如厕
床上活动
转位
走动
上下楼梯
购物
烹饪
理家
辅助用具:□手杖□拐杖□轮椅□助行器□义肢□其他
活动耐力:□正常容易疲劳□呼吸困难□吸氧
睡眠/休息型态
睡眠:□正常□入睡困难□多梦□早醒□失眠
午睡:□无□有(约 1~ 2h)
休息后精力充沛:□是□否(原因)
辅助睡眠:□无□有( )
认知/与感知型态
疼痛:□无□有(部位: 性质: 程度
持续时间)
视力:□正常□近视□远视□失明(□左眼□右眼)
听力:□正常□耳鸣□减退□左耳□右耳) 耳聋(□左耳□右耳)
□助听器
味觉:□正常□减退□缺失□其他
记忆力:□良好□减退(□短时记忆□长时记忆)□丧失
注意力:□正常□分散
语言能力:□正常□失语□构音困难
定向力:□正常□障碍
自我概念型态
对自我的看法:□满意□不满意□其他
情绪:□焦虑□恐惧□绝望□抑郁□其他
角色/关系型态
就业情况:
家庭结构: 家庭关系:□和谐□紧张
社会交往情况:□正常□较少□回避
角色适应:□良好□角色冲突□角色缺如□角色强化□角色消退
经济状况:□良好□一般□较差
性/生殖型态
性生活:□正常□障碍
月经史: □正常□紊乱□痛经□绝经
经量:□正常□一般□多
婚育史:
压力/应对型态
对疾病和住院反应:□否认□适应□依赖
过去1年内重要生活事件:□无□有( )
支持系统:照顾者:□胜任□勉强□不胜任
家庭反对:□忽视□能满足□过于关心
价值/信念型态
宗教信仰:□无□佛教□基督教□天主教□其他
体格检查
体温: ℃脉搏: 次/分呼