门诊病历书写规范
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病历书写基本要求
门诊病历书写内容及要求
门诊病历书写的基木格式
病历、病历书写的概念
病历的概念
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称。
分为门(急)诊病历(含急诊观察病历)和住院病历
病历书写的概念
病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。
3、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
5、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
6、病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
1)实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
2)进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
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